ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
Версия для слабовидящих

Отделяем факты от вымысла: эмпирические данные, разрушающие шесть мифов о диссоциативном расстройстве идентичности

Bethany L. Brand, PhD, Vedat Sar, MD, Pam Stavropoulos, PhD, Christa Krüger, MD BCh, MMed (Psych), MD, Marilyn Korzekwa, MD, Alfonso Martinez-Taboas, PhD, and Warwick Middleton, MB BS, FRANZCP, MD

Harvard Review of Psychiatry, 2016

Автор перевода: Наталья Завалковская, переводческая команда МИСТ
Редактор перевода: Дарья Марьясова, Светлана Андрианова, переводческая команда МИСТ
Краткий обзор

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) – это комплексное посттравматическое расстройство развития, в процессе изучения которого на данный момент, спустя сорок лет, мы имеем надежную базу научных данных, однако, несмотря на это, количество ошибочных представлений и мифов об этом заболевании продолжает расти, ставя под угрозу здоровье пациентов и дальнейшее изучение данного вопроса. Данная статья посвящена обзору результатов эмпирических исследований относительно существующих точек зрения на тему диссоциативного расстройства идентичности:

1) Диссоциативное расстройство идентичности – это модная фантазия;
2) Диссоциативное расстройство идентичности – это диагноз, выведенный специалистами из Северной Америки, которые ставят его в большинстве случаев;
3) Диссоциативное расстройство личности встречается крайне редко;
4) Диссоциативное расстройство идентичности представляет собой ятрогенное, а не возникшее вследствие травмы заболевание;
5) Диссоциативное расстройство идентичности – это то же самое, что и пограничное расстройство личности;
6) Лечение диссоциативного расстройства идентичности опасно для пациентов.

Отсутствие данных, подтверждающих несостоятельность, равно как и истинность, этих убеждений, лишь укрепляет веру в их мифический статус. Клиницисты, которые относятся к этим мифам как к фактам, вряд ли станут искать несоответствия. Тем не менее, постановка точного диагноза чрезвычайно важна для выбора правильной стратегии лечения. Если лечить диссоциативное расстройство идентичности неверно, результата не будет. Мифы, о которых мы будем говорить, мешают проводить качественные исследования диссоциативного расстройства идентичности. Цена невежества в этом вопросе очень высока, поскольку по этой причине страдают не только пациенты, но и вся система оказания квалифицированной помощи, от которой они зависят. Полученные эмпирическим путем сведения о диссоциативном расстройстве идентичности помогут развенчать эти мифы. Повсеместное распространение достоверной информации гарантирует выработку правильного подхода к лечению данного заболевания.

Ключевые слова: пограничное расстройство личности, диссоциация, диссоциативные расстройства, ятрогенный, травма, лечение.

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) занесено в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам V издания (DSM-5) как психическое заболевание, при котором наблюдается нарушение целостности личности и разделение ее на две или более отдельных личности (в некоторых культурах описывается как одержимость), сопровождаемое разрывом связи между ощущением собственной самости и свободой волеизъявления, характеризующееся различными формами аффективных отклонений, расстройством сознания, нарушением памяти, восприятия, когнитивных функций или сенсомоторного функционирования [1].

Пациенты с диссоциативным расстройством идентичности переживают периодические провалы автобиографической памяти. Признаки и симптомы диссоциативного расстройства идентичности могут быть замечены окружающими или определяться на основании жалоб самого больного. В DSM-5 указано, что симптомы заболевания вызывают колоссальный дистресс и не имеют ничего общего с экстатическими реакциями, возникающими как результат прохождения религиозных и иных подобных ритуалов. Состояния, напоминающие диссоциативное расстройство идентичности, но с менее выраженной симптоматикой (например, подпороговое диссоциативное расстройство идентичности), классифицируются как «иные специфические диссоциативные расстройства».

Диссоциативное расстройство идентичности – это комплексное посттравматическое расстройство развития [2, 3]. В DSM-5 статья о диссоциативных расстройствах размещена после статьи, посвященной травмо- и стрессогенным заболеваниям, что подчеркивает обусловленность диссоциативных расстройств наличием психологической травмы. Ключевые особенности ДРИ обычно сочетаются с целым набором психиатрических симптомов, которые являются более выраженными, нежели диссоциативные симптомы, на которые пациент жалуется [3, 4]. Как это чаще всего бывает у людей, страдающих комплексными посттравматическими расстройствами развития, пациенты с ДРИ могут жаловаться на проблемы с настроением, тревожность, невозможность ощущать целостность собственной личности, на расстройство пищевого поведения, соматические нарушения, склонность к злоупотреблениям, а также психоз и др [3-8]. Собственно диссоциативное расстройство идентичности может затеряться на фоне подобной разнообразной симптоматической картины, а пациент ощущает стыд и склонен скрывать диссоциативные симптомы, а также избегать обсуждения своей травмы, полученной в детстве (второе наиболее характерно для ДРИ и описано в этиологии этого заболевания) [9-14].

Состояния множественной личности [1] как феномен были описаны такими известными теоретиками, как Пьер Жане, Зигмунд Фрейд, Альфред Бине, Уильям Джеймс, Бенджамин Раш, Мортон Принс, Борис Сидис, Энрико Морселли и Шандор Ференци [15-20]. Первые случаи были описаны Жанном Фери и опубликованы в 1586 году, а случай «замещенной личности» был представлен Эберхардом Гмелином в 1791 году [21]. В 19 веке многие специалисты считали истерию диссоциативным расстройством. Ранние споры на эту тему вращались вокруг вопроса, считать ли истерию соматоформным расстройством, состоянием измененного сознания или же состоянием неопознанной этиологии [16, 22].

В наши дни ученые обсуждают обоснованность и этиологию ДРИ, что является продолжением споров их предшественников на тему истерии, а также других вызванных психологической травмой состояний, например, диссоциативной амнезии. Если проследить историю вопроса, то тема травмы всегда вызывала интерес как внутри, так и за пределами сообщества специалистов по психическому здоровью; подъем заинтересованности чередовался со спадом и даже категорическим отказом обсуждать данный феномен, что было обусловлено непризнанием его обоснованности и значимости его последствий [6,23,24]. Отсутствие достоверных результатов касательно наличия взаимосвязи между травмой и клинической симптоматикой привело к оформлению неправильного представления насчет травмогенных расстройств (например, выявленные симптомы представляли как манифестацию психоза). А отсутствие систематизированной документации относительно влияния пережитого человеком насилия в детском возрасте затормозило процесс идентификации и распознавания комплексных синдромов, возникших как следствие этого злоупотребления 6.
Кроме того, расширение диапазона состояний, описываемых в рамках шизофренического диагноза, перевело этиологический фокус внимания с травмы и диссоциации и заставило предполагать о том, что причина расстройства лежит в генетической патологии мозга. Розенбаум [25] документально засвидетельствовал, что, поскольку концепция шизофрении приобретала все большую популярность среди клиницистов, концепция ДРИ начала терять своих сторонников – причина заключается в сходстве симптомов шизофрении и ДРИ [8,26]. Тем не менее, в ранних публикациях на тему психоза/шизофрении (таких авторов, как Кальбаум, Крепелин, Блейлер, Майер, Юнг, Шнайдер и Бэйтсон) описывались случаи «психоза», которые очень напоминали или почти полностью совпадали по симптомам с ДРИ [27].

Блейлер отмечает множество подобных случаев, включая «те, в которых ««другая» личность проявлялась с измененным характером речи и голосом… Таким образом, очевидным было наличие двух личностей, существующих параллельно друг другу и демонстрирующих свое активное присутствие. Однако, по-видимому, они никогда не существовали отдельно друг от друга, и обе вступали в контакт» [28 (р. 147)].
Усиление роли социального, научного и политического факторов способствовало повышению интереса к проблеме диссоциации. Под этим влиянием произошла переоценка значимости травматического воздействия, представителями феминистского движения стала распространяться информация о случаях инцеста и насилия в отношении женщин и детей, возрос научный интерес к влиянию на психическое состояние опыта военных действий, а также стало наблюдаться сближение психотерапии, медицины и психиатрии [18,29].

Возрастание интереса к теме травмы и диссоциации способствовало включению в DSM-III посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), диссоциативных расстройств (ДРИ описывалось как состояние множественной личности) и соматоформных расстройств, а истерия при этом была исключена [30]. Одновременно перенесшие травму и страдающие от диссоциативного расстройства пациенты, демонстрирующие тяжелые симптомы (например, суицидальные наклонности, импульсивность, членовредительство), стали объектами пристального изучения в психиатрии, к ним начали применяться методы психотерапии, а пациенты в острой фазе ДРИ направлялись на госпитализацию [31].


Подобные перемены создали благоприятные условия для того, чтобы ученые и клиницисты смогли заняться изучением того, какие способы может выбрать травмированный ребенок или взрослый, чтобы защитить свою психику от последствий насилия, предательства и других злоупотреблений. Кроме того, понятия идентичности, кризис идентичности, нарушение идентичности и расстройство идентичности были представлены в психиатрии и психологии, тем самым подчеркивая связь между детством, обществом и эпигенетическим развитием [32,33].

В этих условиях всеобщей восприимчивости и готовности к изучению темы травмы и ее влияния начались исследования диссоциации и ДРИ, которые растянулись на 40 лет – с 1975 по 2015 гг. [14,34]. Ученые стали находить случаи диссоциации и диссоциативных расстройств по всему миру [3,12,35-45]. Например, среди 20,018 испытуемых из 16 стран в 14,4% случаев было выявлено ПТСР с ярко выраженными диссоциативными симптомами [35]. В результате этого исследования было принято решение о внесении ПТСР в DSM-5 как подтипе диссоциативного расстройства [1]. В результате недавних исследований была составлена обширная и авторитетная база данных, содержащая информацию об этом подтипе [14,36,46].

Несмотря на увеличение числа исследований в области ДРИ, все же существуют определенные представления по поводу данного заболевания, которые противоречат полученной научным путем информации. Мы заявляем о том, что эти представления не соответствуют действительности и относятся к разряду мифов. Мы решили ограничиться рассмотрением мифов относительно ДРИ, а не в целом диссоциативных расстройств или общего понятия диссоциации. За последнее время были опубликованы подробные результаты исследований на тему диссоциации и ДРИ [47-49] . Цель данной статьи заключается в том, чтобы изучить ошибочные представления насчет ДРИ в контексте обширной базы эмпирических данных, которая была сформирована в рамках изучения данного расстройства. Мы рассмотрим следующие представления, которые развенчаем как мифы:

1. ДРИ это «модная фантазия»;
2. ДРИ это диагноз, выведенный специалистами из Северной Америки, которые ставят его в большинстве случаев;
3. ДРИ встречается крайне редко;
4. ДРИ представляет собой ятрогенное, а не возникшее вследствие травмы, заболевание;
5. ДРИ есть то же самое, что и пограничное расстройство личности;
6. Лечение ДРИ опасно для пациентов.
Миф 1: ДРИ - это "модная фантазия"

Некоторые авторы полагают, что ДРИ это «модная фантазия, которая отжила свое» [50-52]. Под «модной фантазией» (или увлечением и прихотью) мы подразумеваем некое популярное в течение непродолжительного времени веяние [53]. Как мы уже говорили ранее, случаи ДРИ встречались в информационных источниках на протяжении ста лет. В 1980 году появилась версия DSM-III, после чего ДРИ было описано и признано как самостоятельное заболевание, а также включено в четыре разных издания DSM. За тридцать лет исследований были собраны надежные доказательства того, что ДРИ является отдельным заболеванием, и поэтому нет никаких оснований считать ДРИ модной фантазией.

Чтобы понять, можно ли доверять результатам исследований (и если нет, то предположение о том, что ДРИ – это теряющая свою популярность модная фантазия, является верным), мы обратились к ресурсам PsyInfo и MEDLINE и проследили, сколько раз термины «расстройство множественной личности» или «диссоциативное расстройство идентичности» использовались в заголовках за период с 2000 по 2014 годы. Мы нашли 1339 упоминаний за 15 лет. Такое большое количество публикаций говорит о повышенном профессиональном интересе, который феномен ДРИ привлекает к себе по сей день.

Недавние обзоры подтверждают наличие надежной доказательной базы в области исследования ДРИ:

  • Пациенты с ДРИ могут рассчитывать на качественную постановку диагноза при помощи структурированного и полуструктурированного опроса, включая Структурированное Клиническое интервью для пациентов с диссоциативным расстройством (SCID-D-R) [54] и Диагностическое интервью для выявления диагностических расстройств (DDIS) [55,56] (описанное в Dorahy et. al.[2014]). ДРИ можно диагностировать и в клинических условиях, где не принято использовать структурированные опросники [57].
  • Пациентов с ДРИ по всему миру наблюдают амбулаторно, в рамках стационара или в специализированных общественных учреждениях [12,37-45].
  • Пациентов с ДРИ можно легко отличить от других психиатрических больных по результатам прохождения диспансеризации, а также выявить симулирующих ДРИ в ходе нейропсихологического и психологического обследования [58-63].
  • Пациенты с ДРИ обычно демонстрируют значительное улучшение состояния после прохождения курса психотерапии, в рамках которого под наблюдением специалиста была проведена работа с травмой и диссоциацией [64-68].
В ходе проводимых исследований изучаются нейробиология, феноменология, распространенность, способы оценки, структура личности, когнитивные модели и особенности терапии ДРИ. Эти исследования предоставляют информацию о сути ДРИ, критериях и валидности конструкции [14,55]. Утверждение о том, что ДРИ – это «модная фантазия, которая себя исчерпала», не имеет под собой никакого основания и опровергается в ходе научных исследований.

Миф 2: ДРИ это диагноз, выведенный специалистами из Северной Америки, которые ставят его в большинстве случаев.

Некоторые авторы соглашаются с тем, что ДРИ это диагноз, изобретенный в Северной Америке, где его ставят практически повсеместно и даже слишком часто [50,67-69]. Paris [50(p.1076)] полагает, что «большинство клинических и научных отчетов, описывающих клиническую картину заболевания (и ДРИ в том числе), составлены в определенных центрах, расположенных в основном в США и специализирующихся на диссоциативных расстройствах». Ниже мы приведем доказательства того, что, согласно эмпирическим данным, диагноз ДРИ не только ставится по всему миру клиницистами разного уровня подготовки и опыта работы с этим заболеванием, но и что на самом деле диагноз ДРИ ставится намного реже, чем кажется.

Убежденность в том, что диагноз ДРИ ставится в основном в Северной Америке.

Согласно мнению некоторых авторов, диагноз ДРИ ставится в основном в Северной Америке [50,52,70]. Мы изучили этот вопрос по трем направлениям: определив страны, в которых распространены исследования в области ДРИ; выявив страны, жители которых с диагностированным ДРИ приняли участие в международных исследованиях, посвященных оценке результатов проведенного лечения; и проводя систематические исследования для получения представления о том, в каких странах ДРИ наиболее изучено.

Во-первых, наши результаты говорят о том, что ДРИ изучается довольно широко по всему миру, и практически во всех странах ученые проводят систематические исследования при помощи стандартизированных опросников. В Таблице 1 указаны 14 исследований, которые опираются на стандартизированные или полустандартизированные диагностические интервью для выявления диссоциативных расстройств, что подтверждает распространенность диагноза ДРИ.

Эти исследования были проведены в семи странах: Канада, Германия, Израиль, Нидерланды, Швейцария, Турция и США [37-39,44,45,71-79]


Во-вторых, помимо исследования распространенности заболевания, недавно было организовано проспективное исследование, в рамках которого оценивалась эффективность лечения ДРИ у 232 пациентов из разных стран мира. Это были испытуемые из Аргентины, Австралии, Бельгии, Бразилии, Канады, Германии, Израиля, Нидерландов, Новой Зеландии, Норвегии, Сингапура, Словакии, Южной Африки, Швеции, Тайваня и США [81]. То есть участники представляли все континенты, кроме Антарктиды.

В-третьих, мы организовали систематический поиск среди опубликованных рецензированных исследований ДРИ. Мы пытались отследить частоту использования терминов «диссоциативное расстройство идентичности» и «расстройство множественной личности» в информационных ресурсах за 2005-2013 гг. MEDLINE, PsyInfo и Journal of Trauma and Dissociation. Мы нашли 340 статей. Мы выбрали эмпирические научные исследования, в которых речь шла о постановке диагноза ДРИ, или расстройства множественной личности. Мы записали названия стран и учреждений, которые представляли авторы публикаций, и определили, было ли использовано при диагностике ДРИ структурированное интервью. За девятилетний период было проведено 70 исследований с участием пациентов с ДРИ. Особенно важно то, что эти исследования были проведены учеными из 48 учреждений, находящихся в 16 странах мира. В 28 исследованиях (40%) при постановке диагноза ДРИ было заявлено использование структурированного интервью (SCID—D или DDIS).

Подводя итоги, хочется сказать, что результаты поиска по всем трем направлениям опровергли тот факт, что диагноз ДРИ ставится преимущественно в США.


Убежденность в том, что диагноз ДРИ ставится в основном специалистами в области ДРИ

Lynn and colleagues [69(p.50)] настаивают на том, что «в большинстве случаев диагноз ДРИ ставится исключительно специалистами в лечении ДРИ». Другие критики высказывают такое же мнение [50,82,83]. Однако, исследования не поддерживают эту точку зрения. Например, в проспективном исследовании, посвященном оценке эффективности лечения ДРИ, организованном Brand and colleagues, принимали участие 292 терапевта [81]. В большинстве своем эти терапевты не являлись специалистами в области ДРИ. Точно так же в США выбранные случайным образом профессиональные клиницисты обнаружили, что 11% пациентов, получавшие лечение на предмет пограничного личностного расстройства в рамках одного округа, также демонстрировали коморбидные состояния ДРИ [84]. Наблюдавшие их терапевты не были специалистами по ДРИ. В одном австралийском исследовании среди 250 клиницистов разных специализаций в области психического здоровья лишь у 52% был опыт диагностики ДРИ [85]. Эти исследования показывают, что диагноз ДРИ ставят клиницисты с различным уровнем профессиональной подготовки по диагностике ДРИ по всему миру.

Убежденность в том, что диагноз ДРИ ставится слишком часто

Существует ошибочное представление о том, что диагноз ДРИ ставится слишком часто. Исследования показывают, однако, что большинство пациентов, у которых наблюдались схожие с ДРИ симптомы, на протяжении 6-12 лет проходили лечение от других психических заболеваний, прежде чем им был поставлен диагноз ДРИ [4,86-89]. Проводимые в Австралии, Китае и Турции исследования показали, что пациентам с симптомами ДРИ довольно часто ставят неверные диагнозы [78,89,90]. Например, в ходе исследования, проводимого в университетской клинике в Турции на базе последовательных амбулаторных приемов лишь 2% из 150 принятых пациентов был поставлен диагноз ДРИ на основании структурного интервью при поддержке клинического интервью [74]. Хотя у 12% было выявлено наличие хотя бы одного диссоциативного расстройства, лишь 5% из этих диссоциативных пациентов знали о своем диагнозе еще до начала участия в исследовании.

Более того, хотя 29% пациентов были гражданами США, которым данный диагноз был поставлен на основании структурированного интервью в ходе амбулаторного обследования в рамках психоневрологического диспансера, лишь у 5% из них диагноз «диссоциативное расстройство» был занесен в медицинскую карту [37]. Похожие результаты были получены в ходе диагностического обследования на базе швейцарской университетской поликлиники [91] и в ходе последовательных приемов, организованных в государственной психиатрической клинике в США [45], когда пациентов систематически обследовали при помощи структурированного интервью на наличие диссоциативных расстройств. Подобная картина наблюдается и вне клинических исследований. Хотя 18,3% женщин из репрезентативной выборки в Турции в определенный период своей жизни и соответствовали критериям для постановки диагноза «диссоциативное расстройство», лишь 1/3 испытуемых из группы с выявленными диссоциативными расстройствами получала соответствующее лечение.78 Авторы исследований делают следующий вывод: «В большинстве случаев наличие диссоциативных расстройств у населения остается без должного внимания» [78(p.175)].

Исследования, в рамках которых проводится изучение диссоциативных расстройств в общем, а не только ДРИ, подтверждают тот факт, что группа пациентов с ДРИ часто не получает необходимого лечения, несмотря на яркую симптоматику и проблемы с адаптацией. В рамках изучения случайной выборки среди подростков и молодежи в Нидерландах было обнаружено, что молодые люди с диссоциативными расстройствами демонстрируют ярко выраженные функциональные нарушения, свидетельствующие о наличии упомянутого заболевания, но лишь 2,3% из них получают должное лечение [92]. Среди выявленных в ходе проводимого среди немецких подростков и молодежи случаев диссоциативных расстройств с демонстрацией явных функциональных нарушений лишь 16% получили психиатрическое лечение [93]. Эти результаты заставляют нас сделать вывод о том, что случаи выявления пациентов с диссоциативными расстройствами, нуждающихся в лечении, довольно редки.

Почему же ДРИ так часто не получает должного внимания? Недостаток профессиональных специалистов и скептическое отношение к диссоциативным расстройствам могут стать причиной, мешающей грамотно ставить диагноз и назначать правильное лечение. Лишь 5% психологов из Пуэрто-Рико имеют опыт в работе с ДРИ, а большая часть (73%) не имеют должной подготовки в этой области [94]. Скептический настрой в отношении ДРИ среди клиницистов встречается все чаще, а квалифицированных специалистов при этом все меньше. Среди клиницистов в США, которые имеют небольшой опыт в работе с симптомами ДРИ, только 60,4% из них способны правильно ставить диагноз ДРИ [95]. Врачи часто путают ДРИ с ПТСР (14,3% случаев), шизофренией (9,9% случаев) и глубокой депрессией (6,6% случаев).

Существенно то, что возраст, уровень профессиональной подготовки и опыт специалистов не влияют на правильную постановку диагноза. Точный диагноз выносится как правило специалистами, имевшими ранее опыт работы с ДРИ и не настроенными скептически в отношении данного заболевания. Беспокоит то, что врачи не склонны сомневаться в точности своих диагнозов. Исследование, проведенное в Северной Ирландии, показало наличие связи между отсутствием подготовки в области работы с ДРИ и неверно выставленными диагнозами [96]. Психологи склонны с большей точностью выявлять ДРИ, чем врачи-терапевты (41% против 7%, соответственно). Австралийские ученые обнаружили, что неправильный диагноз часто является следствием недостаточной профессиональной подготовки, а также причиной является все тот же скептический настрой [85]. Они сделали следующий вывод: «Врачебный скептицизм может быть признан одной из основных причин постановки неправильного диагноза, поскольку такое заболевание, как диссоциативное расстройство, следует рассматривать как дифференциальный диагноз. Демонстрируемый врачами скептицизм, закрытость пациентов, переживающих из-за своих симптомов, лишь усугубляют проблему» [85(p.944)].

В заключении хочется сказать, что постановку диагноза ДРИ никак нельзя назвать частым явлением, а проблему недооцененности данного заболевания стоит решать отдельно. В ходе проводимых исследований отмечается высокая распространенность ДРИ по всему миру, что констатируют как специалисты, так и неспециалисты. Невнимательное отношение и скептицизм в отношении данного расстройства могут привести к тому, что пациенты с ДРИ будут лишены так необходимого им лечения.


Миф 3: ДРИ встречается крайне редко


Многие авторы, включая составителей учебников, придерживаются мнения о том, что ДРИ это редкое явление [70,97-99]. Однако, масштаб распространенности этого заболевания, оцененный на примере стационарных и амбулаторных психиатрических пациентов, из расчета на душу населения, а также на основе информации о количестве стационарных больных с зависимостями, говорит о противоположном (см. Таблицу 1). ДРИ встречается приблизительно в 1,1%-1,5% случаев, представленных в рамках репрезентативной выборки. В частности, в репрезентативной выборке из 658 участников из штата Нью-Йорк насчитывается 1,5% случаев с подтвержденным при помощи опросника SCID-D диагнозом ДРИ.77Аналогично, в ходе проведенного в Турции среди женщин исследования (628 участников) диагноз ДРИ был обнаружен в 1,1% случаев [78].

Исследования с соблюдением жестких требований, включая регулярные клинические обследования и использование структурированных клинических интервью, показали, что ДРИ встречается в 0,4%-0,6% клинических случаев (см. Таблицу 1). Исследования, проводимые среди групп пациентов с серьезными последствиями пережитой травмы или культурного давления, выявили наибольшее количество случаев ДРИ. Например, по результатам клинических обследований, проведенных среди представителей городского населения США с ярко выраженными посттравматическими последствиями в 6% случаев при помощи опросника DDIS был поставлен диагноз ДРИ [37]. В противоположность этому в Нидерландах только 2% находящихся на стационарном лечении психиатрических больных по результатам опросника SCID-D был поставлен диагноз ДРИ [38]. Подобное отклонение может объясняться тем, что условия жизни в США способствуют наибольшей подверженности жителей травматическим переживаниям, в том числе и на фоне расового притеснения, и количество подобных случаев велико даже в рамках небольшой выборки.

Состояния одержимости представляют собой вариации проявления ДРИ в рамках иной культурной реальности, например, в азиатских странах, включая Китай, Индию, Иран, Сингапур, Турцию, а также Пуэрто-Рико и Уганду [46,100-102]. Например, в Турции, в рамках генеральной выборки, состоящей из женщин, в 2,1% испытуемые сообщили о пережитом опыте одержимости [100]. Двум из тринадцати женщин, с которыми случилось подобное, был позднее поставлен диагноз ДРИ на основании опросника DDIS. Западные фундаментальные группы также считают пациентов с ДРИ одержимыми [102]. Данные результаты противоречат утверждению о том, что ДРИ является редким явлением.
МИФ 4: ДРИ представляет собой ятрогенное, а не возникшее вследствие травмы, заболевание

Одним из самых распространенных является миф о том, что ДРИ это ятрогенное явление. Сторонники этого предположения приводят в качестве доказательств разные аргументы, включая внушаемость, склонность к фантазированию, влияние терапевтов, задающих наводящие вопросы и проводящих определенные процедуры, а также созданную в СМИ картину ДРИ, – все это заставляет особенно восприимчивых пациентов поверить в наличие у них этого заболевания [52,69,83,103-107]. Изучающие влияние травмы специалисты выступают против подобных умозаключений [48,49,108-111]. Данная тема довольно обширна, но мы ограничены форматом статьи и можем предложить вам лишь краткий обзор.

Опровергнуть данный миф вызвались Dalenberg and colleagues [48,49]. Они изучили результаты около 1500 исследований, чтобы найти доказательства в пользу травмогенной модели диссоциации, то есть того факта, что предшествующая травма явилась причиной диссоциации, в том числе диссоциативных расстройств, либо найти подтверждение тому, что диссоциация – это продукт фантазии. Второе условие (известное как ятрогенная, или социокогнитивная модель) предполагает, что высокочувствительные пациенты находят у себя симптомы ДРИ под влиянием воздействия со стороны социума. Таким образом, согласно точке зрения сторонников фантазийной модели, ДРИ нельзя считать заболеванием; скорее это состояние, в которое входит легко внушаемый пациент в результате действий терапевта или попав под воздействие информации, поступившей из иных источников.

Dalenberg and colleagues [48,49] на основе сделанного обзора проведенной серии мета-анализа пришли к выводу о том, что для подтверждения правдивости фантазийной модели диссоциации недостаточно доказательств. Напротив, в процессе наблюдения за пациентами с диссоциативными расстройствами выявлена довольно большая зависимость диссоциации, и особенно ДРИ, от пережитой травмы (например, между сексуальным насилием в детском возрасте и диссоциацией, между физическим насилием и диссоциацией). Корреляция между травмой и диссоциацией особенно явно прослеживается в исследованиях, изучавших как влияние официально засвидетельствованного насилия, так и насилия при отсутствии свидетелей и объективного подтверждения. Эти результаты полностью опровергают достоверность фантазийной модели, согласно которой пациенты с ДРИ выдумали причиненный им вред. Диссоциация может стать результатом повышенной внушаемости лишь в 1% до 3% случаев, таким образом опровергая аргумент о том, что диссоциативные пациенты слишком восприимчивы, лежащий в основе фантазийной модели.

Несмотря на убежденность теоретиков фантазийной модели в том, что ДРИ является ятрогенным явлением, ни одно клиническое исследование не подтвердило правдивость фантазийной модели возникновения ДРИ. Единственное исследование, проведенное в рамках «нормальной» выборки, состоящей из студентов колледжа, показало, что студенты могут симулировать симптомы ДРИ [112]. В этом исследовании, организованном Spanos and colleagues, было документально зафиксировано, что студенты могут намеренно воспроизвести модель поведения страдающего ДРИ человека. При этом студенты понимали, что на самом деле у них нет ДРИ, и у них не наблюдалось ухудшение симптоматика, как это обычно бывает в случаях реального ДРИ [3].

Исследование под руководством Spanos and colleagues [112] было приостановлено по причине отсутствия контрольной группы пациентов с ДРИ. В ходе других контролируемых исследований было обнаружено, что симулирующих симптомы ДРИ можно легко отличить от реальных пациентов при помощи различных высоко валидных и часто используемых психологических личностных тестов (например, MMPI-2) [113,114], методов судебно-медицинского анализа (например, Структурированное интервью зарегистрированных симптомов) [61,115,116], а также нейропсихологических методов, например, томографии мозга, измерения кровяного давления и сердечного ритма.

Два дополнительных направления исследования также подвергают сомнению ятрогенную теорию ДРИ: во-первых, исследование распространенности заболевания, проводимое среди народов, в культурной реальности которых диагноза ДРИ не существует; а, во-вторых, выявление и изучение фактов перенесенного в детском возрасте насилия и диссоциации у взрослых пациентов с ДРИ. Было проведено три классических исследования среди представителей народов, не знакомых с диагнозом ДРИ на момент проведениях экспериментальных действий.

Ученые, использовавшие структурированные интервью, обнаружили наличие ДРИ у пациентов из Китая, хотя в перечне психиатрических заболеваний, принятым за основу в китайском здравоохранении [117], диагноз ДРИ отсутствует. Данное исследование в Китае и еще два исследования в центральной и восточной Турции, организованные в 1990-х гг. [78,118] – в условиях отсутствия информации о ДРИ – противоречат утверждению о ятрогении. В одном из турецких исследований [118] участвовала репрезентативная выборка из женщин (994 чел.), состояние которых оценивалось в три этапа: участники сами определяли у себя наличие диссоциации; было выделено две группы испытуемых с высокими и низкими показателями, которых тестировали при помощи DDIS, при том, что тестирующим были неизвестны исходные показатели участников; эти группы проходили медицинское обследование (их показатели также были засекречены). Ученые смогли выявить четыре случая ДРИ, и все эти пациенты пережили в детстве насилие или пострадали от небрежного обращения.

В рамках второго направления исследований, целью которых было опровержение ятрогенной теории ДРИ, было выявлено наличие диссоциации и шоковой травмы в детском возрасте у взрослых пациентов с ДРИ. Ученые обнаружили официально задокументированное подтверждение наличия диссоциативных симптомов в детстве и подростковом возрасте у пациентов, которые не имели диагноза ДРИ и не получали соответствующего лечения до недавнего момента (что значительно снижало риск того, что эти симптомы могли быть выдуманы) [11,13,119]. В результате многочисленных исследований также было обнаружено документальное подтверждение фактов имевшего место в детском возрасте насилия у взрослых пациентов с диагностированным ДРИ [10,13,120,121]. Например, в результате изучения медицинских документов 12 осужденных за убийство испытуемых с диагнозом ДРИ Lewis and colleagues11 обнаружили официально подтвержденные факты пережитого в детстве насилия (например, в отчетах служб по защите прав ребенка, полицейских отчетах) в возрасте 11-12 лет, а также наличие у этих людей явных признаков диссоциации затяжного характера.

Далее Lewis and colleagues [11(p.1709]) заметили, что «в противоположность традиционному убеждению в том, что наводящие вопросы либо приведут к созданию ложных воспоминаний, либо заставят говорить неправду, что особенно касается диссоциативных пациентов, из числа наших 12 испытуемых никто не солгал и не сфабриковал ложные воспоминания после того, как им были заданы вопросы насчет плохого обращения. Напротив, наши испытуемые либо отрицали нанесение им подобного вреда, либо преуменьшали его значимость. Нам пришлось полагаться на имеющиеся у нас объективные данные и на результаты опроса членов семьи и друзей, чтобы убедиться в том, что насилие и правда было совершено». Немаловажно то, что эти заключенные уже понесли наказание; они не подозревали наличие у себя диагноза ДРИ; они никак не пытались использовать свой диагноз или информацию о полученной травме, чтобы облегчить свое положение.

Аналогично, Swica and colleagues [13] обнаружили документальные свидетельства наличия ранних признаков диссоциации в детских медицинских картах всех шести осужденных за убийство преступников, которым в ходе обследования был поставлен диагноз ДРИ. В ходе судебного разбирательства эти люди не знали о своем диагнозе, который, впрочем, никак не повлиял на вынесенное судом решение. Признаки и симптомы диссоциации в раннем возрасте включали слуховые галлюцинации (100%), зрительные галлюцинации в виде воображаемых друзей (100%), амнезию (50%) и трансовые состояния (34%). Более того, доказательства наличия насилия в детстве были обнаружены в медицинских, школьных, полицейских отчетах и записях службы опеки в 58%-100% случаях диагностированного ДРИ [11,13,121]. Эти исследования показывают, что диссоциативные симптомы и сведения о нанесенной в детстве травме были зафиксированы задолго до того, как пациентам был поставлен диагноз ДРИ.

Возможно, причиной возникновения «мифа о ятрогении» является то, что неправильные терапевтические интервенции могут усугубить состояние пациентов с ДРИ. Профессиональным сообществом была разработана инструкция, не допускающая использование некорректных интервенций, способных ухудшить состояние больного с ДРИ, хотя факт применения подобных интервенций встречается в клинических отчетах довольно редко [66,122]. Нет доказательств, подтверждающих возможность развитияДРИ в результате неверного лечения. Единственное свежее исследование, в рамках которого изучалась вероятность усиления симптоматики среди пациентов с ДРИ, показало, что лишь в некоторых случаях (1,1%) в процессе лечения наблюдалось кратковременное ухудшение состояния, которое было связано с ретравматизацией или подверженностью пациента стрессу на текущий момент времени, а не с качеством получаемого им лечения [123]. Количество случаев усиления симптоматики в случае ДРИ намного меньше, чем в отношении других психиатрических заболеваний.


МИФ 5: ДРИ есть то же самое, что и пограничное расстройство личности


Некоторые авторы высказывают предположение о том, что симптомы ДРИ соответствуют острой фазе ПРЛ или представляют собой слишком выраженную форму его протекания [124]. Однако, исследования, приведенные далее, говорят о том, что, несмотря на то, что пациент может одновременно иметь диагноз и ДРИ, и ПРЛ, это два отдельных дискретных заболевания [125,126].

Одна из сложностей в выделении различий между ДРИ и ПРЛ заключается в том, что в версиях DSM нет четкого описания критерия диссоциативности, положенного в основу выделения ПРЛ как самостоятельного заболевания. В DSM-5 этот девятый критерий ПРЛ звучит как «преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы» [1]. В пояснительной статье DSM-5 говорится о том, что диссоциативные симптомы при ПРЛ (например, «деперсонализация») «свидетельствуют о недостаточной оценке сложности и длительности заболевания и о необходимости постановки дополнительного диагноза». DSM-5 не разъясняет, в каких случаях при обнаружении иных видов диссоциации у пациента с подозрением на ПРЛ – особенно амнезии или личностной деформации, которые представляют собой тяжелые и непреходящие симптомы (в частности, амнезия и деформация личности как устойчивая характеристика поведения пациента) – необходимо задуматься о постановке дополнительного диагноза в ходе диагностического обследования.

На первый взгляд может показаться, что у ПРЛ и ДРИ имеются сходный психологический профиль и симптоматика [124,127]. Внезапная смена настроения, нарушение идентичности, импульсивное опасное поведение, самоповреждение и суицидальные наклонности характерны для обоих типов расстройств. В самом деле, в ходе ранних сравнительных исследований были обнаружены лишь незначительные различия в области клинических проявлений, условий развития или способах психодиагностики при помощи теста MMPI и Клинического многоосевого опросника Миллона [124,127]. Однако, недавние клинико-диагностические исследования, а также систематические исследования при поддержке результатов структурированного интервью показали, что между ДРИ и ПРЛ есть разница [59,128] Brand and Loewenstein [59] изучили клинические симптомы и вариации психологической картины, которые отличают ДРИ и ПРЛ друг от друга: среди клинических проявлений у пациентов с ПРЛ наблюдается эмоциональная нестабильность либо эмоциональная невыразительность, в зависимости от характера внешних раздражителей [59]. Кроме того, пациенты с ПРЛ в большинстве случаев могут вспомнить, что они делали под влиянием эмоций, не считая при этом свое поведение странным или подлежащим осуждению [59,128]. Напротив, у пациентов с ДРИ наблюдается амнезия, и они не помнят, что с ними происходило, поскольку они пребывали в состоянии диссоциации; также для них характерно дискретное восприятие себя или нестабильность волеизъявления [1].

Таким образом, диссоциативное поведение и расщепление целостности личности могут восприниматься пациентом как нечто чужеродное или не соответствующее общему восприятию себя и не поддающееся контролю. Следовательно, при помощи данных структурированного интервью SCID-D Boon and Draijer [128] подтвердили, что такие симптомы, как амнезия, спутанная идентичность и деформация личности, были сильнее выражены у пациентов с ДРИ, чем среди пациентов с диссоциативными расстройствами кластера В, куда включено и ПРЛ. Однако, пациенты с ДРИ и ПРЛ не отличались друг от друга по тяжести таких симптомов, как деперсонализация и дереализация. Пациенты в обеих группах пережили травму, хотя в группе больных с ДРИ были выявлены более тяжелые последствия и зафиксирован более ранний опыт переживания травмы.

ПРЛ и ДРИ можно отличить друг от друга, если использовать в диагностике тест чернильных пятен Роршаха. 67 пациентов с ДРИ и лишь 40 пациентов с ПРЛ продемонстрировали высокую способность к саморефлексированию и интроспекции, способность регулировать эмоции, социальную заинтересованность, точность восприятия, логическое мышление и умение рассматривать других людей как потенциальных союзников [58]. Пилотное исследование на основании теста Роршаха показало, что, в отличии от пациентов с ПРЛ, больные с диагнозом ДРИ имели в своем опыте более серьезные травматические переживания, для них была характерна более высокая степень интернализации и тенденция к более пространным размышлениям по поводу значимости произошедших событий [129].

Группа пациентов с ДРИ постоянно применяла рациональный подход при решении проблемы, больные не пытались перескакивать с эмоционального подхода к рациональному, что свойственно в большей части пациентам с ПРЛ. Эти личностные особенности позволяют пациентам с ДРИ с большей вероятностью выстраивать терапевтические отношения, чем больным с ПРЛ.


Что касается частоты коморбидности между ДРИ и ПРЛ, то в ходе исследований было установлено, что в 25% случаев у пациентов с ПРЛ наблюдались симптомы возможных диссоциативных расстройств (например, выпадение из памяти определенных действий или обнаружение у себя предметов, появление которых они не могли объяснить) 126 ,10%-24% пациентов с подозрением на ПРЛ также демонстрировали и симптомы ДРИ [75,126,130,131].


Также, рандомная выборка опытных врачей в рамках государственного исследования в США обнаружила, что 11% пациентов, проходивших лечение в связи с диагнозом ПРЛ, имели и симптомы ДРИ, а исследования на основании структурного интервью показали, что 31%-73% пациентов с ДРИ имели симптомы ПРЛ [12,72,132]. Таким образом, около 30% или более пациентов с ДРИ не подходили под диагностические критерии ПРЛ. В ходе слепого сравнения контрольной группы участников без диагноза ПРЛ и студентов колледжа, опрошенных на предмет наличия у них диссоциативных расстройств после постановки диагноза ПРЛ, выяснилось, что ПРЛ в сочетании с другим диссоциативным расстройством встречается чаще, чем ПРЛ само по себе (58 случаев против 22, соответственно) [130]. Важно отметить, что, несмотря на то, что диагноз ДРИ ставится чаще, ПРЛ не самое часто встречающееся сопутствующее заболевание у пациентов с диагнозом ДРИ. Чаще всего ДРИ сочетается с избегающим (76%-96%) и самоповреждающим (данный тип расстройства упоминается в приложении к DSM-III-R; 68%-94%) расстройством личности при наличии ПРЛ [132,133].

Когда коморбидность между ПРЛ и ДРИ была особым образом изучена, стало ясно, что пациенты с коморбидными ПРЛ и ДРИ травмированы намного сильнее, чем больные, страдающие от одного из этих заболеваний. Например, испытуемые, имеющие оба диагноза сразу, демонстрировали более тяжелые признаки амнезии и более высокий уровень диссоциации [130]. Аналогично, пациенты, соответствующие критериям обоих заболеваний, имели более высокий уровень психиатрической коморбидность и более сильные переживания, связанные с травмой, чем пациенты, подходящие лишь под один критерий [134], и они также жаловались на диссоциативную амнезию [135].

В будущем изучение нейробиологических предпосылок ПРЛ и ДРИ сможет облегчить сравнение и изучение этих заболеваний. Предварительные образные исследования в области ПРЛ свидетельствуют о том, что префронтальная кора отвечает за чрезмерную активацию миндалевидного тела [136]. Напротив, две модели активации, которые отвечают за различные личностные состояния, были обнаружены у пациентов с ДРИ: нейтральные состояния обусловлены сверхмодуляцией аффекта, в результате чего наблюдается кортиколимбическое торможение, в то время, как связанные с травмой состояния обусловлены недостаточной модуляцией аффекта и активацией миндалевидного тела, что видно на позитронно-эмиссионной томографии [62]. Аналогично, недавние исследования в области ДРИ при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии показало, что нейтральные состояния связаны с недостаточной эмоциональной активацией, а связанные с пережитой травмой состояния демонстрируют повышение эмоциональной активности [137,138].

Открытым остается вопрос о том, можно ли пациентам с ДРИ поставить диагноз расстройства личности, поскольку приписывание расстройству личности статуса самостоятельного клинического феномена не рассматривается, если данный критерий является одной из характеристик другого заболевания, в данном случае это ДРИ. Следовательно, одного этого критерия ПРЛ в соответствии с DSM-5 может быть недостаточно, для того чтобы диагностировать расстройство личности, поскольку он также является характерным и для ДРИ. В связи с этим некоторые специалисты, изучающие ДРИ, пришли к выводу о том, что неуправляемые травматические симптомы, включая диссоциацию, могут свидетельствовать о высокой вероятности коморбидности ПРЛ у пациентов с ДРИ [75,131]. Например, в ходе одного исследования было обнаружено, что лишь небольшая группа пациентов с ДРИ демонстрируют также симптомы ПРЛ после стабилизации их состояния [140]. Решение данного вопроса может зависеть от того, можно ли считать, что пациенты с диагнозом ПРЛ страдают от тяжелого расстройства личности, а не от расстройства, вызванного пережитой травмой, и диссоциация является его ключевым симптомом.


Все же еще предстоит установить, возможно ли, что частичное совпадение этиологических векторов, включая травму [4,141], нарушение привязанности [142-144] и наследственных факторов [145-149], может вызвать совпадение симптоматики у ПРЛ и ДРИ. Чтобы установить, какие варианты сочетания симптомов увеличивают риск развития того или иного вида расстройства, необходимо организовать исследование для подробного изучения особенностей ПРЛ и ДРИ. Упомянутое совпадение феноменологических аспектов между двумя типами психопатологии не может воспрепятствовать проведению исследования, поскольку очевидные различия можно выявить посредством статистического анализа [135,150]. Скрининговое обследование в рамках изучения обоих заболеваний позволит обнаружить взаимно пересекающиеся факторы и определить, что характерно для каждого из заболеваний в отдельности [150].

Преимущество подробной диагностики (1) ПРЛ без ДРИ, (2) ДРИ без ПРЛ и (3) коморбидный вариант ПРЛ и ДРИ заключается в том, что это позволить разработать подробный и эффективный план лечения в каждом случае. При диагностировании ПРЛ без ДРИ врачи смогут опытным путем подобрать терапию в случае ПРЛ. Лечение ДРИ отличается от лечения ПРЛ и включает в себя три этапа: стабилизация, проработка травмы и интеграция (будет обсуждаться далее) [66]. Признавая специфичность и сложность клинической картины при коморбидном сочетании ПРЛ и ДРИ, работающие в этой сфере специалисты должны иметь соответствующую подготовку в области стабилизации травматических симптомов до вхождения пациента в стадию ремиссии. В случае раннего обнаружения коморбидного сочетания ПРЛ и ДРИ необходимо сначала стабилизировать пациента и только после этого приступить к проработке травмы. Фаза проработки травмы требует осторожного и бережного подхода при работе с пациентами с высоким уровнем диссоциации, и возможна лишь после того, как они обрели способность контейнировать интрузивный травматический опыт и научились методу заземления для управления своим диссоциативным состоянием.

В заключении следует сказать, что ДРИ и ПРЛ представляют собой независимые заболевания, несмотря на часто встречающиеся коморбидные формы и совпадение симптоматики, и выявляются при помощи структурированных и полуструктурированных интервью, а также с использованием теста Роршаха. В то время как симптомы ДРИ и ПРЛ часто совпадают, нейробиологические процессы в основе этих заболеваний разные. Также есть вероятность, что разница между ПРЛ и ДРИ объясняется различным характером травмы, типом нарушения привязанности и наследственностью.


МИФ 6: Лечение ДРИ опасно для пациентов

Некоторые критики утверждают, что лечение ДРИ опасно [52,69,151-153]. Эта точка зрения не подтверждается эмпирическими данными, которые, наоборот, свидетельствуют о снижении симптоматики и улучшении самочувствия пациента в том случае, если лечение подобрано в соответствии с разработанными экспертами на этот счет инструкциями [62,66].

Прежде чем обратиться к эмпирическим данным, мы предоставим вам обзор терапевтической модели ДРИ. Первые инструкции по лечению ДРИ были разработаны в 1994 году, а затем пересмотрены в 1997, 2005 и 2011 гг. Существующий на данный момент стандартный подход к лечению ДРИ представлен Международной Ассоциацией по изучению подходов к лечению травмы и диссоциации у взрослых пациентов с диссоциативным расстройством идентичности [66]. Специалисты в области ДРИ, составившие инструкцию по лечению, разработали трехфазную травмоориентированную модель психотерапии.
На первом этапе врачи работают над созданием безопасного пространства, стабилизацией симптоматики и построением терапевтического альянса. Без стабилизации пациента или при преждевременной фиксации на подробном изучении травматических воспоминаний возможно резкое ухудшение состояния пациента и утрата ощущения безопасности и доверия к терапевту. Второй этап лечения (при обретении способности управлять аффектом и контролировать симптомы) заключается в проработке, проживании и принятии травмы.
На третьем, заключительном, этапе ведется работа по интеграции пациентом своих диссоциированных состояний и постепенное возвращение к активной социальной жизни.

Изучение случаев терапевтического лечения и оценка клинических результатов терапии, в том числе в рамках стационара, убеждает нас в том, что лечение ДРИ эффективно и не наносит вреда [64,140,154-158]. Мета-анализ результатов лечения диссоциативного расстройства на примере восьми больных с диссоциативным расстройством продемонстрировал эффект от удовлетворительного до стойкого [64]. Некоторые авторы подмечают недостаточность методологической базы, хотя современные исследования в области терапии ДРИ обращают внимание на тенденцию к развитию методологии лечения, что прослеживалось даже на раннем этапе. Одно из самых масштабных проспективных исследований в области терапии пациентов с ДРИ (TOP DD) было организовано Brand and colleagues [159]. В рамках исследования TOP DD в естественно-исторических условиях происходило наблюдение за 230 пациентами с ДРИ (а также за 50 пациентами с диссоциативным расстройством неуточненной этиологии) и за их лечащими врачами. Отчеты по работе пациента и терапевта свидетельствуют о том, что на протяжении 30 месяцев терапии у пациентов наблюдалось снижение диссоциативных, посттравматических и депрессивных симптомов, а также уменьшение случаев вынужденной госпитализации, самоповреждения, злоупотреблений и физической боли. Терапевты отмечали, что возросла дееспособность пациента, а также повысилась его социальная активность, появилась свобода волеизъявления и оформился интерес к учебе. Вторичный анализ также показал, что в случае выстроенного надежного терапевтического альянса у пациентов наблюдалось значительное снижение диссоциативных, посттравматических симптомов и общей дистрессовой симптоматики [160].

Главный аргумент, опровергающий мнение о вреде терапии ДРИ, предлагает терапия, сфокусированная на диссоциации. Изучение результатов регулярного обследования в рамках норвежской программы наблюдения за пациентами в стационаре показало, что диссоциативная симптоматика не исчезает, если не работать над избавлением от амнезии и не прорабатывать диссоциативные состояния личности [161]. В рамках исследование под руководством Jepsen and colleagues проводилось сравнение между двумя группами женщин, которые пережили сексуальное насилие в детстве, – в одной группе были испытуемые с диссоциативным расстройством (ДРИ или диссоциативное расстройство неуточненной этиологии), а в другой у участников этого диагноза не было. Никто из пациентов с диссоциативным расстройством не проходил обследование или лечение в связи с этим диагнозом, и диссоциативное расстройство не было причиной нахождения в стационаре.

Таким образом, используемые в данном исследовании методы снижали вероятность терапевтического внушения. Хотя у представительниц обеих групп наблюдались определенные диссоциативные симптомы, группа с диагнозом «диссоциативное расстройство» демонстрировала более тяжелую симптоматику. Обе группы показали сокращение симптомов, хотя размеры эффекта в отношении изменения диссоциативного состояния были меньше в группе с диагнозом «диссоциативное расстройство», чем в группе без этого диагноза. На основании этих данных больница основала специализированную терапевтическую программу, направленную на лечение больных с диссоциативными расстройствами, которая в настоящий момент находится в стадии проверки (Jepsen E., личная корреспонденция, июнь 2013 г.).
Большие и разнообразные по составу выборки, стандартизированные методы оценки и лонгитюдный характер с последующим продолжительным контролем – в таком формате были организованы исследования под руководством Brand and colleagues159 и Jepsen and colleagues [161]. Однако, ни в одном из этих исследований не были набраны контрольные или рандомизированные группы. Кроме того, в ходе исследования TOP DD под руководством Brand and colleagues [159] был проведен большой отсев на протяжении 30 месяцев (приблизительно 50%), в то время как у Jepsen and colleagues [161] уровень отсева составлял всего 3% за 12 месяцев последующего наблюдения.

Специалисты в области ДРИ заявляют о важности принятия диссоциативных состояний и их проработки [65]. Врачи, принимавшие участие в исследовании TOP DD, подтверждали свою работу с личностными состояниями [122]. Невозможно сделать вывод о том, что именно работа с личностными состояниями способствовала снижению симптоматики, однако эти улучшения наблюдались во время терапии с использованием специального подхода к работе с диссоциативными личностными состояниями. Изучение результатов подобного терапевтического подхода представляет собой еще одно направление для исследования, задачей которого является опровержение того факта, что работа с личностными состояниями вредит пациентам с ДРИ [69,152].

Brand and colleagues [47] изучили данные, подтверждающие факт причинения вреда в процессе терапии ДРИ. Они не обнаружили ни одного получившего экспертную оценку исследования, в ходе которого было доказано, что лечение ДРИ, проводимое в соответствии со специально разработанными инструкциями, наносит вред пациентам. На самом деле, те, кто утверждали, что лечение ДРИ опасно, не привели никаких достоверных доказательств; вместо этого они опирались на догадки и теоретическую информацию [52,69,151-153] В своем отчете – от 2014 г. – Brand and colleagues [47] отметили, что утверждения о вероятном вредоносном характере терапии ДРИ основаны на неофициальных публикациях, искаженном восприятии информации и автобиографических очерках самих пациентов, а также на неправильном представлении о специфике лечения и феноменологии ДРИ.

Подводя итоги, хочется сказать, что утверждение о вреде лечения ДРИ не имеет под собой фактического обоснования. Напротив, доказательства того, что терапия ДРИ приносит устойчивые и надежные результаты, настолько основательны, что подвергавшие этот факт сомнению наконец-то согласились с тем, что ухудшение диссоциативной симптоматики не является следствием психотерапевтического лечения ДРИ [104]. Точно так же в вышедшей в 2014 г. в Psychological Bulletin статье Dalenbberg and colleagues [49] обратились к критикам с заявлением о том, что последовательное лечение, организованное в соответствии с разработанными требованиями, помогает стабилизировать пациентов и добиться улучшения их состояния.
Чем может обернуться желание верить в мифы о ДРИ

Как мы уже показали, в ходе недавних исследований было доказано, что, несмотря на то, что диагноз ДРИ поставлен приблизительно 1% от общей численности населения, данное заболевание так еще и не изучено до конца. В среднем может потребоваться несколько лет постоянных обследований, прежде чем пациентам с ДРИ будет поставлен правильный диагноз. [4,71,72,76,79]. У этих пациентов наблюдаются ярко выраженные суицидальные наклонности и самоповреждающее поведение, значительное ограничение трудоспособности, они зачастую нуждаются в дорогостоящем и ограничительном лечении, например, в рамках стационара или частичной госпитализации [64,162,163]. Исследования в области затрат на лечение пациентов с ДРИ показывают значительное сокращение полной стоимости терапии, а также уменьшение необходимости в применении более ограничительных методов лечения после того, как диагноз ДРИ был корректно поставлен и назначено правильное лечение [164-166].

Задержка с определением необходимой стратегии лечения продлевает страдания пациентов с ДРИ и удерживает их в состоянии нетрудоспособности. Более молодые пациенты с ДРИ быстрее реагируют на лечение, чем пациенты старшего возраста [167], что подтверждает тот факт, что годы, потраченные на постановку верного диагноза, уменьшают шансы определенных пациентов на скорое восстановление [166]. Нет необходимости говорить, что, если врачи не в состоянии опознать заболевание, у них не получится назначить лечение ДРИ в соответствии с инструкциями.

Вера в мифы, которые мы постарались здесь опровергнуть, также приводит к повышению затрат на лечение как для системы здравоохранения, так и для общества в целом. Например, мифы могут помешать врачам и ученым получить необходимую подготовку в области выявления симптоматики и лечения ДРИ, тем самым лишь усугубляя ситуацию распространением ложных умозаключений и небрежным отношением к данной проблеме, что приводит к назначению неправильного лечения, о чем мы с вами уже говорили. Убежденность в том, что ДРИ является редким явлением или что причиной заболевания является ятрогенный компонент, может привести к выводу о том, что данное расстройство не стоит воспринимать серьезно и тратить на его изучение время и средства (хотя, как мы уже убедились, все совсем наоборот). В своей совокупности данные мифы могут стать причиной прекращения исследований в данном направлении и отказа их финансировать, что, в свою очередь, отразится на качестве медицинской помощи, оказываемой пациентам с ДРИ.

Заключение


Интерес к феномену ДРИ постоянно растет, а исследований в этой области проводится все больше. ДРИ – это официально признанное по всему миру и реально существующее психиатрическое расстройство, повсеместно выявляемое квалифицированными врачами и учеными. Исследование показывает, что причиной возникновения ДРИ является пережитая травма, которая хорошо поддается проработке в ходе последовательного и назначенного в соответствии с инструкциями лечения.

Наши данные основаны на результатах научной и практической клинической деятельности. Врачи, которые принимают мифы за проверенные факты, не в состоянии поставить правильный диагноз в случае диссоциативного расстройства. Постановка верного диагноза крайне важна для назначения адекватного лечения. Если ДРИ не является терапевтической мишенью, лечение не будет результативным [161,168]. Мифы, о которых мы рассказали, также могут повлиять на ход исследований в области ДРИ. Ценой невежества является здоровье пациентов, а также благополучие всех структур общества, частью которого они являются (например, семья, система здравоохранения и др.). Полученная эмпирическим путем информация относительно ДРИ опровергает изжившие себя мифы, что гарантирует широкое распространение достоверных знаний о данном заболевании.

Декларация интересов: Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов. Авторы в единоличном порядке ответственность за качество содержащейся в данной статье информации.
© Статья является собственностью Института Схема-терапии, Москва.
Копирование и использование материалов возможно только с письменного согласия владельца.
Список литературы:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA: APA, 2013.
2. Putnam FW. Dissociation in children and adolescents: a developmental perspective. New York: Guilford, 1997.
3. Simeon D, Loewenstein RJ. Dissociative disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkens, 2009;1965–2026.
4. PutnamFW, Guroff JJ, Silberman EK, Barban L, PostRM. The clinical phenomenology of multiple personality disorder: review of 100 recent cases. J Clin Psychiatry 1986;47:285–93.
5. Sar V. The many faces of dissociation: opportunities for innovative research in psychiatry. Clin Psychopharmacol Neurosci 2014;12:171–9.
6. Herman JL. Trauma and recovery. New York: Basic, 1992.
7. Rodewald F,Wilhelm-Gößling C, Emrich HM, Reddemann L, Gast U. Axis-I comorbidity in female patients with dissociative identity disorder and dissociative identity disorder not otherwise specified. J Nerv Ment Dis 2011;199:122–31.
8. Ross CA, Miller SD, Reagor P, Bjornson L, Fraser GA, Anderson G. Schneiderian symptoms in multiple personality disorder and schizophrenia. Compr Psychiatry 1990;31: 111–8.
9. Ellason JW, Ross CA, Fuchs DL. Lifetime Axis I and II comorbidity and childhood trauma history in dissociative identity disorder. Psychiatry 1996;59:255–66.
10. Kluft RP. The confirmation and disconfirmation of memories of abuse in DID patients: a naturalistic clinical study. Dissociation 1995;8:253–8.
11. LewisDO, Yeager CA, Swica Y, Pincus JH, LewisM. Objective documentation of child abuse and dissociation in 12murderers with dissociative identity disorder. Am J Psychiatry 1997;154: 1703–10.
12. Middleton W, Butler J. Dissociative identity disorder: an Australian series. Aust N Z J Psychiatry 1998;32:794–804.
13. Swica Y, Lewis DO, Lewis M. Child abuse and dissociative identity disorder/multiple personality disorder: the documentation of childhood maltreatment and the corroboration of symptoms. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 1996;5: 431–47.
14. Dorahy MJ, Brand BL, Şar V, et al. Dissociative identity disorder: an empirical overview. Aust N Z J Psychiatry 2014;48: 402–17.
15. Carlson ET. The history of multiple personality in the United States: I. The beginnings. Am J Psychiatry 1981;138:666–8.
16. Ellenberger HF. The discovery of the unconscious: the history and evolution of dynamic psychiatry. New York: Basic, 1970.
17. Loewenstein RJ. Anna O: reformulation as a case of multiple personality disorder. In: Goodwin JM, ed. Rediscovering childhood trauma: historical casebook and clinical applications. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993; 139–67.
18. van der Hart O, DorahyMJ. History of the concept of dissociation. In: Dell PF,O’Neil JA, eds. Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond. New York: Routledge, 2009:3–26.
19. Sidis B, Goodhart SP. Multiple personality: an experimental investigation into the nature of human individuality. New York: D. Appleton, 1905.
20. van der Hart O, Lierens R, Goodwin J. Jeanne Fery. A sixteenth-century case of dissociative identity disorder. J Psychohist 1996;24:18–35.
21. Gmelin E. Materialen für die Anthropologie. Tübingen, Germany: Cotta, 1791.
22. Guillain G. J-M. Charcot, 1825–1893: his life—hiswork. New York: Hoeber, 1959.
23. Herman JL. Complex PTSD: a syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. In: Everly GS Jr, Lating JM, eds. Psychotraumatology: key papers and core concepts in post-traumatic stress. New York: Plenum, 1995;87–100.
24. Chu JA. Rebuilding shattered lives: treating complex PTSD and dissociative disorders 2nd ed. Hoboken, NJ:Wiley, 2011.
25. Rosenbaum M. The role of the term schizophrenia in the decline of diagnoses of multiple personality. Arch Gen Psychiatry 1980;37:1383–5.
26. Kluft RP. First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. Am J Psychiatry 1987;144:293–8.
27. Ross C. Dissociation in classical texts on schizophrenia. Psychosis 2014;6:342–54.
28. Bleuler E. Dementia praecox or the group of schizophrenias. Oxford: International Universities, 1950.
29. Dorahy MJ, van der Hart O, Middleton W. The history of early life trauma and abuse from the 1850s to the current time: how the past influences the present. In: Lanius R, Vermetten E, Pain C, eds. The hidden epidemic: the impact of early life trauma on health and disease. New York: Cambridge University Press, 2010;3–12.
30. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed. Washington, DC: APA, 1980.
31. Tutkun H, Yargic LI, Sar V. Dissociative identity disorder presenting as hysterical psychosis. Dissociation 1996;9:244–52.
32. Erikson EH. Childhood and society.New York:Norton, 1964.
33. Sar V. The scope of dissociative disorders: an international perspective. Psychiatr Clin North Am 2006;29:227–44.
34. Dalenberg C, Loewenstein R, Spiegel D, et al. Scientific study of the dissociative disorders. Psychother Psychosom 2007;76: 400–1.
35. Stein DJ, Koenen KC, FriedmanMJ, et al. Dissociation in posttraumatic stress disorder: evidence from the World Mental Health Surveys. Biol Psychiatry 2013;73:302–12.
36. Brand BL, Lanius R, Vermetten E, Loewenstein RJ, Spiegel D. Where are we going? An update on assessment, treatment, and neurobiological research in dissociative disorders as B. L. Brand et al. we move toward the DSM-5. J Trauma Dissociation 2012; 13:9–31.
37. Foote B, Smolin Y, Kaplan M, Legatt ME, Lipschitz D. Prevalence of dissociative disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 2006;163:623–9.
38. Friedl MC, Draijer N. Dissociative disorders in Dutch psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 2000;157:1012–3.
39. Gast U, Rodewald F, Nickel V, Emrich HM. Prevalence of dissociative disorders among psychiatric inpatients in a German university clinic. J Nerv Ment Dis 2001;189:249–57.
40. Horen SA, Leichner PP, Lawson JS. Prevalence of dissociative symptoms and disorders in an adult psychiatric inpatient population in Canada. Can J Psychiatry 1995;40:185–91.
41. Latz TT, Kramer SI, Hughes DL. Multiple personality disorder among female inpatients in a state hospital. Am J Psychiatry 1995;152:1343–8.
42. Lewis-Fernández R, Martínez-Taboas A, Sar V, Patel S, Boatin A. The cross-cultural assessment of dissociation. In: Wilson JP, So-Kum Tang CC, eds. Cross-cultural assessment of psychological trauma and PTSD. NewYork: Springer, 2007; 279–317.
43. Lussier RG, Steiner J, Grey A, Hansen C. Prevalence of dissociative disorders in an acute care day hospital population. Psychiatr Serv 1997;48:244–6.
44. Ross CA, Anderson G, Fleisher WP, Norton GR. The frequency of multiple personality disorder among psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 1991;148:1717–20.
45. Saxe GN, Van der Kolk BA, Berkowitz R, et al. Dissociative disorders in psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 1993;150: 1037–42.
46. Spiegel D, Loewenstein RJ, Lewis‐Fernández R, et al. Dissociative disorders in DSM‐5. Depress Anxiety 2011;28:E17–45.
47. Brand BL, Loewenstein RJ, Spiegel D. Dispelling myths about dissociative identity disorder treatment: an empirically based approach. Psychiatry 2014;77:169–89.
48. Dalenberg CJ, Brand BL, Gleaves DH, et al. Evaluation of the evidence for the trauma and fantasy models of dissociation. Psychol Bull 2012;138:550–88.
49. Dalenberg CJ, Brand BL, Loewenstein RJ, et al. Reality versus fantasy: reply to Lynn et al. (2014). Psychol Bull 2014;140: 911–20.
50. Paris J. The rise and fall of dissociative identity disorder. J Nerv Ment Dis 2012;200:1076–9.
51. Pope HG Jr, Barry S, Bodkin A, Hudson JI. Tracking scientific interest in the dissociative disorders: a study of scientific publication output 1984–2003. Psychother Psychosom 2006;75: 19–24.
52. McHugh P. Do fads ever die? J Nerv Ment Dis 2013;201: 357–8.
53. http://www.merriam-webster.com/dictionary/fad
54. Steinberg M. Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D). Rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.
55. Gleaves DH, May MC, Cardeña E. An examination of the diagnostic validity of dissociative identity disorder. Clin Psychol Rev 2001;21:577–608.
56. Ross CA, Heber S, Norton GR, Anderson D. The Dissociative Disorders Interview Schedule: a structured interview. Dissociation 1989;2:169–89.
57. Loewenstein RJ. An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatr Clin North Am 1991;14:567–604.
58. Brand BL, Armstrong JG, Loewenstein RJ, McNary SW. Personality differences on the Rorschach of dissociative identity disorder, borderline personality disorder, and psychotic inpatients. Psychol Trauma 2009;1:188–205.
59. Brand B, Loewenstein RJ. Dissociative disorders: an overview of assessment, phenomenology and treatment. Psychiatr Times 2010 (Oct);27:62–9.
60. Brand BL, Chasson GS. Distinguishing simulated from genuine dissociative identity disorder on theMMPI-2. Psychol Trauma 2015;7:93–101.
61. Brand BL, Tursich M, Tzall D, Loewenstein RJ. Utility of the SIRS-2 in distinguishing genuine from simulated dissociative identity disorder. Psychol Trauma 2014;6:308–17.
62. Reinders AA, Nijenhuis ER, Quak J, et al. Psychobiological characteristics of dissociative identity disorder: a symptom provocation study. Biol Psychiatry 2006;60:730–40.
63. Reinders AATS, Willemsen ATM, Vos HPJ, den Boer JA, Nijenhuis ERS. Fact or factitious? A psychobiological study of authentic and simulated dissociative identity states. PLoS One 2012;7:e39279.
64. Brand BL, Classen CC, McNary SW, Zaveri P. A review of dissociative disorders treatment studies. J Nerv Ment Dis 2009; 197:646–54.
65. Brand BL,Myrick AC, Loewenstein RJ, et al. A survey of practices and recommended treatment interventions among expert therapists treating patients with dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise specified. Psychol Trauma 2012;4:490–500.
66. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision: summary version. J Trauma Dissociation 2011;12:188–212.
67. Adityanjee Raju GS, Khandelwal SK. Current status of multiple personality disorder in India. Am J Psychiatry 1989;146: 1607–10.
68. Lynn SJ, Fassler O, Knox JA, Lilienfeld SO. Dissociation and dissociative identity disorder: treatment guidelines and cautions. In: Fisher JE, O’Donohue WT, eds. Practitioner’s guide to evidence-based psychotherapy. New York: Springer, 2006.
69. Lynn SJ, Lilienfeld SO, Merckelbach H, Giesbrecht T, van der Kloet D. Dissociation and dissociative disorders: challenging conventional wisdom. Curr Dir Psychol Sci 2012;21:48–53.
70. Spanos NP.Multiple identity enactments and multiple personality disorder: a sociocognitive perspective. Psychol Bull 1994; 116:143–65.
71. Modestin J, Ebner G, Junghan M, Erni T. Dissociative experiences and dissociative disorders in acute psychiatric inpatients. Compr Psychiatry 1996;37:355–61.
72. Tutkun H, Sar V, Yargiç LI, Ozpulat T, Yanik M, Kiziltan E. Frequency of dissociative disorders among psychiatric inpatients in a Turkish university clinic. Am J Psychiatry 1998;155: 800–5.
73. Ginzburg K, Somer E, Tamarkin G, Kramer L. Clandestine psychopathology: unrecognized dissociative disorders in inpatient psychiatry. J Nerv Ment Dis 2010;198:378–81.
74. Sar V, Tutkun H, Alyanak B, Bakim B, Baral I. Frequency of dissociative disorders among psychiatric outpatients in Turkey. Compr Psychiatry 2000;41:216–22.
75. Sar V, Kundakci T, Kiziltan E, et al. The Axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. J Trauma Dissociation 2003;4: 119–36.
76. Ross CA. Epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr Clin North Am 1991;14:503–17.
77. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, Brook JS. Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and Axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 2006;40:131–40.
78. Şar V, Akyüz G, Doğan O. Prevalence of dissociative disorders among women in the general population. Psychiatry Res 2007; 149:169–76.
79. Tamar-GurolD, Sar V, Karadag F, Evren C, KaragozM. Childhood emotional abuse, dissociation, and suicidality among patients with drug dependency in Turkey. Psychiatry Clin Neurosci 2008;62:540–7.
80. Şar V. Epidemiology of dissociative disorders: an overview. Epidemiol Res Int 2011;2011:404538.
81. Brand B, Classen C, Lanins R, et al. A naturalistic study of dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise specified patients treated by community clinicians. Psychol Trauma 2009;1:153–71.
82. Boysen GA, VanBergen A. A review of published research on adult dissociative identity disorder: 2000–2010. J Nerv Ment Dis 2013;201:5–11.
83. Lilienfeld SO, Kirsch I, Sarbin TR, et al. Dissociative identity disorder and the sociocognitive model: recalling the lessons of the past. Psychol Bull 1999;125:507–23.

84. Conklin CZ,Westen D. Borderline personality disorder in clinical practice. Am J Psychiatry 2005;162:867–75.
85. Leonard D, Brann S, Tiller J. Dissociative disorders: pathways to diagnosis, clinician attitudes and their impact. Aust N Z J Psychiatry 2005;39:940–6.
86. Loewenstein RJ, Putnam FW. The clinical phenomenology of males with MPD: a report of 21 cases. Dissociation 1990;3: 135–43.
87. Martínez-Taboas A.Multiple personality in Puerto Rico: analysis of fifteen cases. Dissociation 1991;4:189–92.
88. Ross CA, Miller SD, Reagor P, Bjornson L, Fraser GA, Anderson G. Structured interview data on 102 cases of multiple personality disorder from four centers. Am J Psychiatry 1990;147:596–601.
89. MiddletonW. Dissociative disorders: a personal ‘work in progress.’ Australas Psychiatry 2004;12:245–52.
90. Xiao Z, Yan H, Wang Z, et al. Trauma and dissociation in China. Am J Psychiatry 2006;163:1388–91.
91. Mueller C, Moergeli H, Assaloni H, Schneider R, Rufer M. Dissociative disorders among chronic and severely impaired psychiatric outpatients. Psychopathology 2007;40:470–1.
92. Ferdinand RF, van der Reijden M, Verhulst FC, Nienhuis FJ, Giel R. Assessment of the prevalence of psychiatric disorder in young adults. Br J Psychiatry 1995;166:480–8.
93. Lieb R, Pfister H, Mastaler M, Wittchen H-U. Somatoform syndromes and disorders in a representative population sample of adolescents and young adults: prevalence, comorbidity and impairments. Acta Psychiatr Scand 2000;101: 194–208.
94. Mendez N, Martinez-Taboas A, Pedrosa O. Experiences, beliefs and attitudes of Puerto Rican psychologists toward dissociative identity disorder. Cienc Conducta 2000;15:69–84.
95. Perniciaro LA. The influence of skepticism and clinical experience on the detection of dissociative identity disorder bymental health clinicians. Newton, MA: Massachusetts School of Professional Psychology, 2014.
96. DorahyMJ, Lewis CA, Mulholland C. The detection of dissociative identity disorder by Northern Irish clinical psychologists and psychiatrists: a clinical vignettes study. J Trauma Dissociation 2005;6:39–50.
97. Beidel D, Bulik C, Stanley M. Abnormal psychology. 3rd ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, 2014.
98. Butcher J,Mineka S, Hooley J. Abnormal psychology. 15th ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, 2013.
99. Oltmanns T, Emery R. Abnormal psychology. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, 2012.
100. Cardeña E, van Duijl M,Weiner LA, Terhune DB. Possession/trance phenomena. In: Dell PF, O’Neil JA, eds. Dissociation and the dissociative disorders: DSM-Vand beyond. New York: Routledge, 2009;171–81.
101. Ross CA. Possession experiences in dissociative identity disorder: a preliminary study. J Trauma Dissociation 2011;12: 393–400.
102. Sar V, Alioğlu F, Akyüz G. Experiences of possession and paranormal phenomena among women in the general population: are they related to traumatic stress and dissociation? J Trauma Dissociation 2014;15:303–18.
103. Kihlstrom JR. Dissociative disorders. Annu Rev Clin Psychol 2005;1:227–53.
104. Lynn SJ, Lilienfeld SO, Merckelbach H, et al. The trauma model of dissociation: inconvenient truths and stubborn fictions. Comment on Dalenberg et al. (2012). Psychol Bull 2014;140:896–910.
105. McHugh P. Resolved: multiple personality disorder is an individually and socially created artifact: affirmative. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:957–9.
106. Piper A, Merskey H. The persistence of folly: a critical examination of dissociative identity disorder. Part I. The excesses of an improbable concept. Can J Psychiatry 2004;49:592–600.
107. Spanos NP, Burgess C. Hypnosis and multiple personality disorder: a sociocognitive perspective. In: Lynn SJ, Rhue JW, eds. Dissociation: clinical and theoretical perspectives. New York: Guilford, 1994;136–55.
108. Brown D, Frischholz EJ, Scheflin AW. Iatrogenic dissociative identity disorder—an evaluation of the scientific evidence. J Psychiatry Law 1999;27:549–637.
109. Gleaves DH. The sociocognitive model of dissociative identity disorder: a reexamination of the evidence. Psychol Bull 1996; 120:42–59.
110. Gleaves DH, Hernandez E,WarnerMS. The etiology of dissociative identity disorder: reply to Gee, Allen and Powell (2003). Prof Psychol Res Pr 2003;34:116–8.
111. Kihlstrom JF, Glisky ML, Angiulo MJ. Dissociative tendencies and dissociative disorders. J Abnorm Psychol 1994;103: 117–24.
112. Spanos NP, Weekes JR, Menary E, Bertrand LD. Hypnotic interview and age regression procedures in the elicitation of multiple personality symptoms: a simulation study. Psychiatry 1986;49:298–311.
113. Butcher JN, Graham JR, Ben-Porath YS, Tellegen A, Dahlstrom WG. Manual for the administration and scoring of the MMPI-2. Minneapolis: Minnesota University Press, 2001.
114. Brand BL, Chasson GS, Polermo CA, Donato FM, Rhodes KP, Voorhees EF. Truth is in the details: a comparison of MMPI-2 item endorsements by patients with dissociative identity disorder patients versus simulators. J Am Acad Psychiatry Law (forthcoming).
115. Rogers R, Sewell KW, Gillard ND. Structured Interview of Reported Symptoms-2 (SIRS-2) and professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources, 2010.
116. Brand BL, McNary SW, Loewenstein RJ, Kolos AC, Barr SR. Assessment of genuine and simulated dissociative identity disorder on the structured interview of reported symptoms. J Trauma Dissociation 2006;7:63–85.
117. Yu J, Ross CA, Keyes BB, et al. Dissociative disorders among Chinese inpatients diagnosed with schizophrenia. J Trauma Dissociation 2010;11:358–72.
118. Akyüz G, Doğan O, Sar V, Yargiç LI, Tutkun H. Frequency of dissociative identity disorder in the general population in Turkey. Compr Psychiatry 1999;40:151–9.
119. Gleaves DH, Hernandez E, Warner MS. Corroborating premorbid dissociative symptomatology in dissociative identity disorder. Prof Psychol Res Pr 1999;30:341–5.
120. Chu JA, Frey LM, Ganzel BL, Matthews JA. Memories of childhood abuse: dissociation, amnesia, and corroboration. Am J Psychiatry 1999;156:749–55.
121. Coons PM. Confirmation of childhood abuse in child and adolescent cases of multiple personality disorder and dissociative disorder not otherwise specified. J Nerv Ment Dis 1994;182: 461–4.
122. Myrick AC, Chasson GS, Lanius R, Leventhal B, Brand BL. Treatment of complex dissociative disorders: a comparison of interventions reported by community therapists versus those recommended by experts. J Trauma Dissociation 2015;16: 51–67.
123. Myrick AC, Brand BL, Putnam FW. For better or worse: the role of revictimization and stress in the course of treatment for dissociative disorders. J Trauma Dissociation 2013;14: 375–89.
124. Lauer J, Black DW, Keen P. Multiple personality disorder and borderline personality disorder: distinct entities of variations on a common theme? Ann Clin Psychiatry 1993;5: 129–34.
125. Dell P, Laddis A. Is borderline personality disorder a dissociative disorder? Paper presented at the European Society for Trauma and Dissociation conference, Belfast, April 2010.
126. Korzekwa MI, Dell PF, Links PS, Thabane L, Fougere P. Dissociation in borderline personality disorder: a detailed look. J Trauma Dissociation 2009;10:346–67.
127. Kemp K, Gilbertson AD, Torem MS. The differential diagnosis of multiple personality disorder from borderline personality disorder. Dissociation 1988;1:41–6.
128. Boon S, DraijerN. The differentiation of patients with MPD or DDNOS from patients with a cluster B personality disorder. Dissociation 1993;6:126–35.
129. Hall TJ. Rorschach indices of dissociation across multiple diagnostic groups. Ann Arbor, MI: ProQuest Dissertations, 2002.
130. Sar V, Akyuz G, KuguN, Ozturk E, Ertem-Vehid H. Axis I dissociative disorder comorbidity in borderline personality disorder and reports of childhood trauma. J Clin Psychiatry 2006; 67:1583–90.
131. Ross CA. Borderline. personality disorder and dissociation. J Trauma Dissociation 2007;8:71–80.
132. Dell PF. Axis II pathology in outpatients with dissociative identity disorder. J Nerv Ment Dis 1998;186:352–6.
133. Ellason JW, Ross CA, Fuchs DL. Assessment of dissociative identity disorder with the Millon Clinical Multiaxial Inventory–II. Psychol Rep 1995;76:895–905.
134. Ross CA, Ferrell L, Schroeder E. Co-occurrence of dissociative identity disorder and borderline personality disorder. J Trauma Dissociation 2014;15:79–90.
135. Sar V, Alioğlu F, Akyuz G, Karabulut S. Dissociative amnesia in dissociative disorders and borderline personality disorder: self-rating assessment in a college population. J Trauma Dissociation 2014;15:477–93.
136. Schmahl C, Bremner JD. Neuroimaging in borderline personality disorder. J Psychiatr Res 2006;40:419–27.
137. Schlumpf YR, Nijenhuis ERS, Chalavi S, et al. Dissociative part-dependent biopsychosocial reactions to backward masked angry and neutral faces: an fMRI study of dissociative identity disorder. Neuroimage Clin 2013;3:54–64.
138. Schlumpf YR, Reinders AA, Nijenhuis ER, Luechinger R, van Osch MJ, Jancke L. Dissociative part-dependent resting-state activity in dissociative identity disorder: a controlled fMRI perfusion study. PLoS One 2014;9:e98795.
139. Sar V, Unal SN, Ozturk E. Frontal and occipital perfusion changes in dissociative identity disorder. Psychiatry Res 2007; 156:217–23.
140. Ellason JW, Ross CA. Two-year follow-up of inpatients with dissociative identity disorder. Am J Psychiatry 1997;154: 832–9.
141. Battle CL, Shea MT, Johnson DM, et al. Childhood maltreatment associated with adult personality disorders: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study. J Pers Disord 2004;18:193–211.
142. Classen CC, Pain C, Field NP,Woods P. Posttraumatic personality disorder: a reformulation of complex posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 2006;29:87–112.
143. HarariD, Bakermans-KranenburgMJ, van IjzendoornMJ. Attachment, disorganization, and dissociation. In: Vermetten E, Dorahy M, Spiegel D, eds. Traumatic dissociation: neurobiology and treatment. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2007;31–54.
144. Levy KN. The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Dev Psychopathol 2005;17:959–86.
145. Becker-Blease KA, Deater-Deckard K, Eley T, Freyd JJ, Stevenson J, Plomin R. A genetic analysis of individual differences in dissociative behaviors in childhood and adolescence. J Child Psychol Psychiatry 2004;45:522–32.
146. Jang KL, Paris J, Zweig-Frank H, Livesley WJ. Twin study of dissociative experience. J Nerv Ment Dis 1998;186: 345–51.
147. Torgersen S, Lygren S, Øien PA, et al. A twin study of personality disorders. Compr Psychiatry 2000;41:416–25.
148. Waller NG, Ross CA. The prevalence and biometric structure of pathological dissociation in the general population: taxometric and behavior genetic findings. J Abnorm Psychol 1997;106:499–510.
149. Zanarini MC, Frankenburg FR, Yong L, et al. Borderline psychopathology in the first-degree relatives of borderline and Axis II comparison probands. J Pers Disord 2004;18: 449–7.
150. Sar V, Ross C. Dissociative disorders as a confounding factor in psychiatric research. Psychiatr Clin North Am 2006; 29:129.
151. Gee T, Allen K, Powell RA. Questioning premorbid dissociative symptomatology in dissociative identity disorder: comment on Gleaves, Hernandez and Warner (1999). Prof Psychol Res Pr 2003;34:114–6.
152. Lilienfeld SO. Psychological treatments that cause harm. Perspect Psychol Sci 2007;2:53–70.
153. Lambert K, Lilienfeld SO. Brain stains. Sci AmMind 2007;18:46.
154. Ellason JW, Ross CA. Millon ClinicalMultiaxial Inventory–II. Follow-up of patients with dissociative identity disorder. Psychol Rep 1996;78:707–16.
155. Kluft RP. Treatment of multiple personality disorder. A study of 33 cases. Psychiatr Clin North Am 1984;7:9–29.
156. Ross CA, Haley C. Acute stabilization and three-month follow-up in a trauma program. J Trauma Dissociation 2004; 5:103–12.
157. Coons PM, Bowman ES. Ten-year follow-up study of patients with dissociative identity disorder. J Trauma Dissociation 2001;2:73–89.
158. Coons PM. Treatment progress in 20 patients with multiple personality disorder. J Nerv Ment Dis 1986;174:715–21.
159. Brand BL, McNary SW, Myrick AC, et al. A longitudinal naturalistic study of patients with dissociative disorders treated by community clinicians. Psychol Trauma 2013;5: 301–8.
160. Cronin E, Brand BL, Mattanah JF. The impact of the therapeutic alliance on treatment outcome in patients with dissociative disorders. Eur J Psychotraumatology 2014;5:1–9.
161. Jepsen EKK, Langeland W, Sexton H, Heir T. Inpatient treatment for early sexually abused adults: a naturalistic 12-month follow-up study. Psychol Trauma 2014;6:142–51.
162. Foote B, Smolin Y, Neft DI, Lipschitz D. Dissociative disorders and suicidality in psychiatric outpatients. J Nerv Ment Dis 2008;196:29–36.
163. Mueller-Pfeiffer C, Rufibach K, Perron N, et al. Global functioning and disability in dissociative disorders. Psychiatry Res 2012;200:475–81.
164. LoewensteinRJ. Diagnosis, epidemiology, clinical course, treatment, and cost effectiveness of treatment for dissociative disorders and MPD: report submitted to the ClintonAdministration Task Force on Health Care Financing Reform. Dissociation 1994;7:3–11.
165. Ross CA, Dua V. Psychiatric health care costs of multiple personality disorder. Am J Psychother 1993;47:103–12.
166. LloydM. Howinvesting in therapeutic services provides a clinical cost saving in the long term. 2011. At http://www.hsj.co.uk/1-september-2011/1200418.issue
167. Myrick AC, Brand BL, McNary SW, et al. An exploration of young adults’ progress in treatment for dissociative disorder. J Trauma Dissociation 2012;13:582–95.
168. Kluft RP. The older female patient with a complex chronic dissociative disorder. J Women Aging 2007;19:119–37.