Обзор: дифференциальная диагностика биполярного аффективного и пограничного личностного расстройств

Дифференциальная диагностика в психиатрии проблематична, поскольку она больше основывается на наблюдаемых признаках и симптомах, чем на биологических показателях.

Биполярный спектр

• Предложения по расширению биполярного спектра почти полностью основаны на феноменологических сходствах; есть лишь очень слабые доказательства влияния общей семейной истории, результатов и реакции на лечение.
• Перепады настроения далеко не всегда являются признаком БАР.
• Гипомания требует тщательной оценки по шкале времени и стойкости проявления.

Аффективная лабильность

• Аффективная лабильность является независимым от биполярности конструктом и вынесена в отдельное направление исследований.

Пограничное расстройство личности

• Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — комплексный диагноз, характеризующийся нестабильностью настроения, импульсивностью и проблемами в межличностных отношениях.
• Аффективная нестабильность при пограничном расстройстве личности не похожа на классическое биполярное аффективное расстройство (БАР), и её возможно отличить от гипомании.

Последствия лечения
При лечении биполярного расстройства II требуются стабилизаторы настроения, в то время как клинические испытания показывают, что пограничное расстройство личности наиболее эффективно лечится в специализированной психотерапии.

Различия в подходах лечения делают дифференциальную диагностику этих расстройств клинически важной.

В психиатрии существуют проблемы с классификацией, потому что диагноз ставится не на понимании этиологических и патогенетических механизмов, а на наблюдаемых признаках и симптомах. Вряд ли хоть какое-то из расстройств, диагностируемых психиатрами, последовательно связано с определенными биологическими маркерами [1, 2].

В медицине схожие симптомы могут быть при совершенно разных причинах. Кластеризация симптомов описывает синдром, а не течение болезни. При отсутствии точного и конкретного лабораторного исследования, все категории в системе Диагностического и Статистического Руководства по Психическим Расстройствам (DSM), включая биполярное аффективное расстройство, могут считаться только условными.

Тем не менее, диагностические категории могут активно применяться, несмотря на сложности с валидностью. В истории медицины диагнозы становились предпочтительнее во время появления новых методов лечения [3]. Полезность лития и других стабилизаторов настроения для лечения острой мании и для профилактики рецидивов привела психиатров к переоценке, могут ли страдать пациенты из других категорий от какой-либо формы БАР [4].

В этой статье будут рассмотрены доказательства, поддерживающие концепцию спектра, а также вопрос о том, включает ли этот спектр пограничное расстройство личности.

Недавние предложения расширить границы биполярного расстройства до широкого спектра [5, 6] привели к принципиально иной концепции биполярности. Предположение, что имеются явные перепады настроения, включая случаи, когда раздражительность более выражена, чем эйфория, привело к тому, что для обоснования биполярного диагноза требуется рассмотрение конструкта «мягкой биполярности» (т.е. вида или субклинической формы классического БАР) [7]. Однако расширенный спектр определяется исключительно на основе феноменологических сходств, а не этиологии или патогенеза.

Эмиль Крепелин ввел определение маниакально-депрессивного заболевания, позднее переименованное в биполярное расстройство [8]. С тех пор маниакальные эпизоды всегда включали в себя классическую триаду симптомов: повышенное настроение, психомоторное возбуждение и ускорение мышления. По классике, психиатры не диагностировали бы манию или гипоманию в отсутствии эйфории.

Однако после введения лития, было замечено, что у некоторых пациентов, которые были восприимчивы к препарату, появились нетипичные черты, например, раздражительность. Это наблюдение привело к вопросам о том, являются ли состояние возбуждения, раздражительность и агрессия, наблюдаемая в других категориях расстройств, симптомами мании, и является ли классическая триада необходимым условием для диагностики [5, 6].

Понятие биполярного спектра аналогично шизофреническому спектру [9], в котором психопатология может варьироваться от тяжелой, травмирующей болезни до симптомов, которые, кажутся «характерологическими». Первый, кто предположил, что биполярный спектр существует, был Крепелин [8], он описал субклинические случаи по первой степени родства заболевших пациентов. И концепция Крепелина была значительно расширена некоторыми исследованиями, подтверждающими, что до 30% всех психиатрических пациентов имеют форму мягкой биполярности [10].

Наиболее общепринятый вариант классической картины — биполярное расстройство II типа [11]. Этот диагноз описывается перепадами настроения от депрессии до гипомании, а не тяжёлой мании. Эта выборка пациентов гетерогенна, поскольку только у некоторых есть семейная история БАР, и не во всех случаях есть реакция на стабилизаторы настроения [12].

В некоторых случаях БАР II типа также отмечаются критерии расстройства личности [13]. Однако это совпадение может не отражать истинную коморбидность и искажает диагностику. Критерии биполярности могут быть довольно широкими, и эпидемиологические исследования иногда рассматривают все случаи, когда перепады настроения наблюдаются как в БАР II типа, так и в расстройстве биполярного спектра [14].

Ключевой момент заключается в оценке гипомании. В DSM-IV-TR [15] этот синдром определяется как «чётко очерченный период постоянно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, продолжающегося не менее 4 дней, и явно отличающегося от обычного, не депрессивного настроения".

У пациентов должны присутствовать как минимум три из перечисленных симптомов (четыре, если настроение раздражительное или не эйфорическое): завышенная самооценка или грандиозность, снижение потребности во сне, пациент более разговорчивый, чем обычно или настаивает на том, чтобы продолжать говорить, полет идей или субъективное ощущение, что мышление ускорено, отвлекаемость, увеличение активности (в деятельности или в социальном взаимодействии, на работе или в школе, или в сексуальной сфере) или психомоторное возбуждение, чрезмерное участие в приятных для пациента мероприятиях, которые потенциально имеют вредные последствия. Наконец, и это важно, гипоманиакальный эпизод должен быть связан с однозначным изменением в несимптоматическом функционировании, которое нехарактерно для человека, и должен быть заметен другим людям. В отличие от тяжёлой мании, гипомания не бывает настолько сильной, чтобы вызвать заметные нарушения в социальном или профессиональном функционировании, редко требует госпитализации и не связана с психотическими симптомами.

Кратко, при гипоманиакальных эпизодах есть требования, определяемые степенью тяжести, шкалой времени и устойчивостью проявления. Если строго следовать критериям DSM, никто не смог бы поставить диагноз биполярного расстройства II типа пациентам, чьи перепады настроения продолжаются менее 4 дней, или тем, у кого настроение периодически нормализуется. Было высказано предположение, что правило 4-х дней является условным [16]. Это правда, но тогда и любое другое правило было бы в равной степени условным. В 2013 году, в DSM-5 [17], приняли правило 2-х дней, но это изменение не повлияет на диагноз пациентов, которые испытывают перепады настроения на ежедневной или почасовой основе.

Еще один вариант биполярного расстройства в DSM-IV-TR — это «смешанные состояния», наблюдаемое как минимум неделю, в течение которой пациент соответствует критериям большой депрессии и мании. Исследования этой категории довольно слабые, и, хотя некоторые случаи могут быть отнесены к биполярным [18], но категория может быть использована для описания гетерогенной группы озлобленных и / или ажитированных пациентов.

DSM-IV-TR также позволяет диагностировать БАР как «без дополнительных уточнений». Подобно другим группам охвата в руководстве, категория «без дополнительных уточнений» описывает пациентов с некоторыми признаками расстройства, но не всеми. На практике, оно может быть использовано для диагностики практически любого пациента с перепадами настроения.

В официальном предложении по описанию спектра [19], было высказано предположение, что биполярность может принимать четыре основные формы:

• биполярное расстройство I типа, классическое маниакально-депрессивное расстройство, описываемое Крепелином;
• биполярное расстройство II типа, депрессия с непредсказуемыми гипоманиакальными эпизодами;
• биполярное расстройство III типа, при котором гипоманиакальные эпизоды возникают только после приема антидепрессантов;
• биполярное расстройство IV типа, сверхбыстрый цикл нарушений (в эту категорию включены многие расстройства личности, в том числе и детская нестабильность настроения).

В другом предложении описано еще больше форм биполярного расстройства [20]:

• биполярное расстройство I типа, резко выраженная мания;
• биполярное расстройство I½ типа, депрессия с затяжной гипоманией;
• биполярное расстройство II типа, депрессия с гипоманиакальными эпизодами;
• биполярное расстройство II½ типа, циклотимическое расстройство;
• биполярное расстройство III типа, гипомания вследствие приёма антидепрессантов;
• биполярное расстройство III½ типа, гипомания и / или депрессия связанные с употреблением психоактивных веществ;
• биполярное расстройство IV типа, депрессия, связанная с гипертимией (т.е. настроением) темперамента;
• биполярное расстройство V типа: рецидивирующая депрессия, смешанная с дисфорической гипоманией;
• биполярное расстройство VI типа, депрессия с поздним началом и со смешанными особенностями настроения, прогрессирующая до подобного деменции синдрома.

Эти расширенные определения неизбежно привели к повышению показателей распространенности.

Ни одно из этих предложений не основано на золотом стандарте для биполярности или на соответствии с биологическими маркерами, полученные при генетическом или нейробиологическом анализе (которых, в любом случае, не существует). Вместо, эпидемиологических и клинических исследований, была изучена распространенность спектральных нарушений с использованием тестов, предназначенных для оценки симптомов мягкой биполярности, выявляющих случаи по наличию подпороговых симптомов [14]. И в равной степени возможно, что эта переменчивость настроения отражает другое явление, которое не связано с классическими расстройствами настроения.

Когда перепады настроения связаны с последовательными изменениями в выраженности чувства собственного величия пациента, психомоторной активности и сне, то целесообразно воспринимать их лежащими в биполярном спектре.

Но в отсутствии такой специфики, основной альтернативой становится модель аффективной лабильности (АЛ) [23], также называемая эмоциональной дисрегуляцией [24]. АЛ описывается краткосрочными изменениями настроения характеризующимися временной нестабильностью, высокой интенсивностью и отложенным восстановлением после дисфорических состояний. Модель подчеркивает различия между реакцией на окружающую среду, кратковременными колебаниями настроения (АЛ) в сравнении с внезапными, длительными колебаниями настроения (биполярными и монополярными расстройствами настроения). Хотя АЛ все еще находится на ранней стадии исследования, она надежно измерена и разделена по интенсивности настроения [25], и, как было показано, отличается от невротизма [26], а также является наследственной чертой [27].

Аффективная лабильность является общей чертой расстройства личности, особенно в пограничной категории [28, 29]. Исследования пациентов с подтверждённым диагнозом пограничного расстройства личности (ПРЛ) и зафиксированными быстрыми переключениями настроения, качественно различаются от изменений, наблюдаемых при БАР II типа [30, 31]. Таким образом, настроение заметно меняется с подавленности на гнев, а эйфория встречается редко. Очень важно учитывать, что АЛ крайне чувствительна к внешним раздражителям и межличностным стрессорам [26]. Наконец, исследования семейного анамнеза пациентов с ПРЛ (с тяжелой АЛ) показывают, что диагнозы, отражающие импульсивность, такие как злоупотребление ПАВ и антисоциальные личностные черты, чаще встречаются у ближайших родственников, в то время как монополярная депрессия встречается реже, а БАР — совсем редко [32]. Некоторые исследования предполагают, что АЛ может быть связана с уникальным паттерном активности в функциональной визуализации, и с уникальными изменениями в нейротрансмиттерной активности [23].

Все эти исследования предполагают, что аффективная лабильность отражает уникальный эндофенотип. Вполне возможно, что у некоторых пациентов с расстройством личности также присутствуют такие же нейробиологические предрасположенности, как и у пациентов с биполярностью, но нельзя полагать, что это встречается у всех (или большинства).

Пограничное расстройство личности — сложное многофакторное расстройство, характеризующееся нарушением регуляции эмоций, импульсивностью и нестабильностью отношений [33]. Ярлык «пограничное» устарел (был выведен из теории, согласно которой психопатология может оказаться на границе между психозом и неврозом). Тем не менее, ПРЛ является клинически важным расстройством. Оно встречается почти у 1% населения [34,35], и довольно часто встречается в отделениях неотложной помощи и поликлиниках [33].

В то время как ПРЛ имеет обширную коморбидность, его широкий спектр симптомов отражает тяжелую патологию личности. Часто сопровождается большим депрессивным расстройством, и эти симптомы обычно приводят пациентов к поиску клинической помощи [36]. Ранее, исследователи аффективных расстройств [37] видели ПРЛ как атипичную форму монополярной депрессии. Но депрессивные симптомы при ПРЛ проявляются по-другому: они скорее хронические, чем эпизодические, связаны с неустойчивым и колеблющимся настроением, которое сильно реагирует на межличностные события в жизни [13]. Более того, пациенты с ПРЛ демонстрируют более высокие уровни импульсивности, чем пациенты только с депрессией [31], и у них присутствуют характерные симптомы, такие как самоповреждение и рецидивирующие передозировки, которые редки при большом депрессивном расстройстве. Наконец, депрессивные симптомы, при назначении антидепрессантов, улучшаются незначительно, и эти препараты никогда не приводят к ремиссии расстройства [33].

Акискал недавно предположил, что ПРЛ попадает в биполярный спектр в основном благодаря его выраженной аффективной лабильности [38]. Все остальные симптомы будут вторичными по отношению к атипичному настроению. Есть ряд проблем с этой гипотезой. Во-первых, мы видим важные различия по шкале времени и устойчивости настроения, которое может поменяться на час, что будет ответом на перемены в отношениях. Пока есть вероятность, что эти реакции являются эффектом, а не причиной нестабильности, исследования с использованием экологической кратковременной оценки строго указывают на то, что эти пациенты на межличностный конфликт реагируют ненормально [26]. Напротив, идея о том, что АЛ при ПРЛ отражает спонтанные «сверхбыстрые перепады настроения» [39], предполагает, без достаточных доказательств, что все подобные сдвиги (или, по крайней мере, их значительный процент) являются вариантами гипомании или мягкой биполярности.

Более того, результат лечения ПРЛ сильно отличается от БАР (и намного эффективнее). Принимая во внимание, что классическая биполярность не проходит с возрастом (и часто ухудшается), подавляющее большинство пациентов с ПРЛ со временем выздоравливают и больше не соответствуют диагностическим критериям расстройства в среднем возрасте [40]. Следовательно, ПРЛ имеет относительно хороший прогноз, и его долгосрочный результат лечения не схож с БАР II типа.

Другой тест должен был бы определить, реагирует ли ПРЛ на те же лекарства, что и БАР (т. е. стабилизаторы настроения). Этот вопрос был рассмотрен лишь в нескольких клинических исследованиях, и в целом результаты показывают, что основное влияние стабилизаторы настроения у пациентов с ПРЛ оказывают на импульсивность,
а не на настроение. Литий приносит лишь незначительную пользу, главным образом, в уменьшении импульсивных симптомов [41], и результаты клинических испытаний карбамазепина [42], дивальпроекса [43], топирамата [44] и ламотриджина [45] похожи. Тенденция лекарств контролировать импульсивность, а не настроение, не ограничивается литиевыми или противосудорожными стабилизаторами настроения. Контролируемые исследования нейролептиков, а также селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов с ПРЛ также показывают большее влияние на импульсивность, чем на настроение [33].

Хотя эти результаты не доказывают, что расстройства являются обособленными, они также не позволяют поместить их в один и тот же спектр.

В отсутствие биологических маркеров, только обоснованное предположение может быть применимо для различия расстройств, имеющих сходные или частично совпадающие симптомы. Несмотря на это, различия в ответе на лечение делают дифференциальный диагноз клинически важным.

Ключ кроется в том, чтобы установить, был ли у пациента гипоманиакальный эпизод. Отчетов пациентов может быть недостаточно для ответа на этот вопрос [46]. Кроме того, недостаточно брать краткий анамнез пациентов, который часто может быть неопределенным в отношении интенсивности и шкалы времени. Поскольку возможны как ложные отрицательные, так и ложные положительные результаты, может быть полезно опросить членов семьи, чтобы определить последовательность симптомов, временную шкалу, приводят ли изменения настроения к поведенческим последствиям и являются ли они заметными для других. Сокращение промежутка времени для гипомании, которое может иметь место в DSM-5, приведет к увеличению числа диагнозов БАР II. Однако тщательная оценка, подтвержденная эмпирической литературой [26], показывает, что пациенты с ПРЛ редко имеют постоянно повышенное (или раздражительное) настроение в течение 48 часов.

Сложности в точной дифференциальной диагностике отражают популярность биполярного диагноза. Это не означает, что истинные биполярные расстройства никогда не диагностируются как ПРЛ — так тоже может быть. Но на практике большинство случаев ПРЛ не распознаются, и многие пациенты будут названы биполярными, даже если они не соответствуют критериям DSM [47]. У клиницистов иногда может быть «заготовленный» диагностический ответ на перепады настроения. Многие не знакомы с концепцией расстройства личности, но получают непрерывный поток заявок на диагностику биполярного спектра, как от экспертов, которые верят в эту идею, так и от фармацевтических компаний, которые хотят увеличить продажи.

Дифференциальный диагноз важен, поскольку он приводит к различным вариантам лечения. БАР I и II типа всегда требуют медицинского вмешательства. Литий, согласно клиническим испытаниям, по-прежнему является предпочтительным препаратом для обоих типов. Необходимы дополнительные исследования противосудорожных стабилизаторов настроения, и некоторые данные подтверждают, что атипичные нейролептики являются полезными вспомогательными средствами. Напротив, если диагноз ПРЛ, лекарства будут оказывать лишь незначительное благоприятное воздействие.

Хотя многие пациенты с ПРЛ находятся в режиме полифармакотерапии, на 4−5 препаратах, взятых из каждого основного класса [48], мало доказательств, что такой вид лечения приносит пользу (не говоря об их долгосрочных побочных эффектах). Проблема заключается в том, что выставление диагноза БАР может привести к использованию нескольких фармакологических препаратов.

Вместо этого есть убедительные доказательства того, что пациенты с ПРЛ получают наибольшую пользу от психотерапии, специально разработанной для этих симптомов [49]. Существуют убедительные доказательства эффективности диалектической поведенческой терапии [50] и аналогичного метода — терапии, основанной на ментализации [51]. Исследования также показывают, что, хотя неструктурированные и общие психотерапевтические подходы часто терпят неудачу у пациентов с ПРЛ, любой метод, который предлагает систематический и хорошо спланированный подход, может дать благоприятные результаты [52].

Основным препятствием для эффективного лечения ПРЛ является отсутствие доступа к психологическим услугам, которые дорогостоящи и требуют квалифицированных терапевтов. Намного проще поставить биполярный диагноз и выписать рецепт.

Хотя данных для составления итогового заключения недостаточно, исследователи, выступающие за то, чтобы расширить биполярный спектр и включить в него ПРЛ, не доказали свою правоту. Распознавание ПРЛ в клинической практике и дифференциация его от БАР II типа имеет практическое значение в эффективности лечения.

У нас до сих пор мало данных об этиологии, патогенезе, результатах и лечении расстройств биполярного спектра. Поскольку исследователи, посвятившие себя изучению спектра, провели и опубликовали множество работ, некоторые результаты могут отражать их энтузиазм. Кроме того, исследования не приняли во внимание ограничения феноменологической диагностики. Также необходимо изучить природу АЛ, чтобы установить более четкую границу между гипоманией и нарушением регуляции эмоций.

И БАР II типа, и ПРЛ являются гетерогенными расстройствами: более доказательные определения смогут помочь снизить перекрывание этих диагнозов.