Институт схема-терапии, Москва

Схематерапия с тревожными пациентами, подавляющими эмоции

СХЕМА-ТЕРАПИЯ С ТРЕВОЖНЫМИ ПАЦИЕНТАМИ, ПОДАВЛЯЮЩИМИ ЭМОЦИИ
Ева Фасбиндер [1], Арнольд Арнтц [2] 
Оригинал: Journal of Contemporary Psychotherapy, 14.07.2019 
Автор перевода: Анна Донская, переводческая команда МИСТ
Редактор: Дарья Марьясова, команда МИСТ

Тезисы

Подавление и избегание эмоций – часто встречающаяся проблема в психотерапии, которая зачастую тормозит терапевтический процесс. Чаще всего пациенты усвоили эти поведенческие паттерны в детстве как копинг- стратегии, защищающие их от болезненных эмоций, таких как страх, грусть или стыд. Схематерапия (СТ) была специально разработана для преодоления этих непростых и ригидных паттернов поведения и показала себя эффективной в лечении пациентов с личностными расстройствами кластера С, которые стабильно демонстрируют замкнутое и тревожное поведение. СТ предлагает набор техник для работы с эмоциональным подавлением и избеганием.

Модель схем и режимов помогает пациентам понять происхождение и хронический характер их проблем, а терапевтам адресно применять конкретные техники для каждого режима. Терапевт создает теплые, заботливые отношения («ограниченное родительство»), что помогает пациенту чувствовать себя безопаснее в контакте с другим человеком
и в выражении своих эмоций. Вместе с этим, терапевт использует эмпатическую конфронтацию по отношению к проблемным последствиям поведения пациента
и подталкивает его к изменениям.

Кроме того, терапевт регулярно использует экспериенциальные техники, помогающие пациенту проживать и регулировать свои эмоции, а также безопасно удовлетворять свои потребности. Благодаря этому пациент перестает бояться эмоций, для него меняется их смысл, что позволяет реже прибегать к дисфункциональным копингам. В этой статье мы описываем рациональную основу и специфические техники СТ и иллюстрируем их примерами из практики.

Ключевые слова: Схематерапия, модель режимов, подавление эмоций, избегание, личностное расстройство


[1]Department of Psychiatry and Psychotherapy, University of Luebeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Germany
[2] Department of Clinical Psychology, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands


Введение

Подавление эмоций и избегающее поведение являются распространенными проблемами в психотерапии и часто мешают терапевтическому процессу. Янг определял подавление эмоций как «чрезмерное подавление спонтанных действий, чувств или взаимодействия –
в основном для избегания негативных оценок от окружающих, чувства стыда или потери контроля над своими импульсами.

Чаще всего подавление эмоций включает в себя: подавление гнева и агрессии, позитивных реакций (таких как радость, симпатия, сексуальное возбуждение, игра), сложности в предъявлении уязвимости или способности свободно сообщать о своих чувствах и потребностях, а также в излишней рациональности и безэмоциональности» (Young etal. 2003). Подавление эмоций часто связано с избегающими паттернами поведения и/или сверхконтролем.

Было выявлено, что психологический механизм сверхконтроля, включающий в себя перфекционизм и подавление эмоций, связан с проблемами взаимоотношений и тяжелыми симптомами личностных расстройств (ЛР). Они были определены как ведущие факторы в клинике ЛР (Dimaggio etal. 2018). Избегающее поведение было впервые описано Стивеном Хайесом. Оно включает в себя попытки контролировать или избегать эмоции, мысли, фантазии, воспоминания или телесные реакции (Hayes et al. 2012) и может вести к формированию некоторых поведенческих стратегий (покорная уступчивость, рассеянность, зажатость, ОКР, злоупотребление ПАВ, диссоциация, самоповреждение).

Избегающее поведение также является трансдиагностическим фактором риска для развития психопатологии (Aldao etal. 2010), и вместе со смежными психологическими конструктами (руминации, беспокойство, нейротизм и тревожная чувствительность) играет важную роль в нарастании симптомов, рецидивах и сохранении психических расстройств (Spinhoven et al. 2014, 2016, 2017). Высокий уровень избегания связан с низким эффектом от лечения, тогда как снижение избегания в процессе терапии ведет к позитивной динамике (Berking et al. 2009; Hayes et al. 2005). Поэтому избегающее поведение должно быть важной мишенью в психотерапии. Тем не менее, подавление и избегание эмоций может быть очень ригидным и устойчивым поведенческим паттерном, имеющим также адаптационную ценность (например, когда выражение эмоций опасно и ситуацию никак нельзя изменить) и защитную функцию (особенно в краткосрочной перспективе). Поэтому в психотерапии часто довольно сложно пробиться сквозь эти механизмы.

СТ (Young et al. 2003) была создана специально для пациентов, имеющих такие ригидные и труднокорректируемые поведенческие паттерны, и показала себя эффективной для лечения расстройств личности кластера С с ярко выраженным подавлением эмоций, сверхконтролем, избеганием и тревожностью (Bamelis etal. 2013). СТ рассматривает происхождение и развитие этих механизмов и объясняет их как копинг-стратегии, которые пациенты вынуждены были развить в ответ на травматичный опыт в детстве. Чаще всего эмоции и потребности таких пациентов игнорировались, обесценивались или служили поводом для наказания. Поэтому они рано научились подавлять и избегать эмоции для того, чтобы защитить себя.

Неудовлетворение базовых потребностей в детстве, таких как безопасная привязанность, любовь, принятие или право свободно выражать эмоции и потребности, нарушает
Я-концепцию ребенка, и, как результат, ребенок воспринимает себя как неценного, нелюбимого, дефективного, неудачника. Избегающее или сверхконтролирующее поведение помогает спрятать эту «постыдную» часть себя и защищает личность
от отвержения или критики. Травматичный опыт от значимых других также нарушает доверие в отношениях в целом.

В следствие чего пациенты часто чувствуют себя небезопасно во взаимоотношениях с окружающими. Поэтому в качестве защиты они держат с другими людьми дистанцию и не делятся личной информацией или же подавляют эмоции и сверхконтролируют.

Отличительные черты СТ

СТ – это интегративной метод психотерапии, берущий свое начало в КБТ, но также включающий в себя идеи и техники других терапевтических направлений (теория привязанности, психоанализ и др.). Особенности СТ, отличающие ее от КБТ и других подходов, – это модель схем, которая позволяет четко понимать происхождение
и хронический характер проблем пациентов. Нормальное развитие пациента было нарушено в детстве, когда его базовые эмоциональные потребности не удовлетворялись, что объясняет его проблемы здесь и сейчас.

В СТ терапевтические отношения концептуализируются как «Ограниченное родительство», когда схематерапевт, сохраняя профессиональные границы, создает активные, заботливые, похожие на детско-родительские отношения. Такие отношения помогают пациентам получить новый эмоциональный опыт, чувствовать себя более безопасно с другими людьми. Вместе с тем, терапевт использует эмпатическую конфронтацию, чтобы показать, как проблемное поведение мешает изменениям.

Кроме того, в СТ часто используются экспериенциальные техники, помогающие пациентам испытывать и перерабатывать эмоции в безопасном ключе, переосмыслять значение эмоций. В следствие чего пациенты могут ослабить свои защитные механизмы и выработать более здоровые представления о себе и своих отношениях с окружающими.

Ранние маладаптивные схемы и схема-режимы

Центральными понятиями в СТ являются ранние маладаптивные схемы и схема-режимы. Ранние маладаптивные схемы (РМС) – это дисфункциональные убеждения, приобретенные в детстве, которые влияют на такие когнитивные процессы как внимание, мышление и долгосрочная память. РМС содержат как эксплицитную информацию (например, дисфункциональные убеждения), так и имплицитные знания, поведенческий и эмоциональный опыт (Jacob and Arntz 2013). РМС формируются, когда базовые эмоциональные потребности ребенка воспринимаются неадекватно.

Активация РМС ведет к дистрессу, а защитные механизмы, такие как капитуляция, избегание или свехкомпенсация, помогают с ним справиться. Схема-режимы –
это комбинация активированных схем и копинг-стратегий. Они отражают преобладающие эмоционально-когнитивно-поведенческие состояния в данный момент времени. Они имеют временный характер, тогда как схема – это более постоянная величина (схема=черта, режим=состояние) (Young etal. 2003).

Схема-режимы делятся на 4 основных кластера:
1) дисфункциональные детские режимы, проявляющиеся интенсивными неприятными эмоциями, связанными с активизацией РМС, такие как страх, одиночество, грусть (режим уязвимого ребенка), злость, импульсивность (режимы рассерженного/импульсивного ребенка);
2) дисфункциональные родительские режимы (требовательный и карающий родитель) проявляются в обесценивании себя, ненависти к себе или завышенными стандартами. Они отражают негативные оценки, которые пациент усвоил в детстве от значимых близких (учителя, родители, сверстники);
3) дисфункциональные копинг- режимы отражают копинг-стратегии, такие как капитуляция, избегание или сверхкомпенсация, которые защищают детские режимы от боли («стратегии выживания»);
4) Функциональные режимы включают в себя режим здорового взрослого и режим счастливого ребенка. Для более детального описания РМС и режимов мы рекомендуем обратиться к базовым руководствам по СТ (Arntz and van Genderen 2009; Arntz and Jacob 2012; Young et al. 2003).

Концептуализация случая в рамках СТ модели

В начале терапии отработанной практикой является концептуализация конкретного случая. Наиболее значимые симптомы, межличностные и эмоциональные проблемы пациента концептуализируются и рассматриваются в контексте истории его развития.
Это помогает пациентам понять свои проблемы, и в большинстве случаев поддерживает
их и приносит облегчение (De Klerk et al. 2017). Мы продемонстрируем, как создается концептуализация случая на примере работы с Джимом [3], тревожным и подавляющим эмоции пациентом.

Джим – 52-летний программист, обратился за терапией в связи с хронической депрессией, избегающим расстройством личности и ОКР. Вскоре стало очевидно,
что у Джима в жизни очень мало позитивных активностей. На работе он сидит один в своем офисе и устраняет компьютерные неполадки, заказы на работу приходят
ему на электронную почту. Каждый день он перерабатывает в среднем по два часа, чтобы закончить все заказы. В его жизни напрочь отсутствуют социальные контакты («Я не создан для отношений. Чувствую себя некомфортно в обществе людей, часто испытываю стыд»). Единственное занятие, которое любит Джим – это сидеть в Интернете и играть в компьютерные игры («Думаю, это помогает мне справляться с одиночеством»).

Оба его родителя – учителя. Достижения были очень важны для них, особенно успешность Джима в школе – они всегда ждали от него высших баллов. Повседневная жизнь была четко спланирована, в ней было мало места для хобби, дружбы или игры. Спонтанность, выражение потребностей и эмоций были нежеланными и даже иногда наказывались («Прекрати так громко смеяться, люди уже на тебя смотрят как на идиота»). Джим всегда чувствовал себя неудачником и боялся сделать что-то не то. Он старался быть тихим, чтобы никто не обратил на него внимания. В школе одноклассники Джима над ним издевались, дразнили его «зомби», т.к. он был очень тихим и ни на кого не смотрел.



На рис.1 показана модель режимов Джима. Его режим уязвимого ребенка («Маленький Джим») связан с чувством стыда, небезопасности, страхом быть недостаточно хорошим и отвергнутым, а также с одиночеством и грустью. Этот режим развился, когда базовые потребности Джима в надежной привязанности, принятии, похвале и игре были не удовлетворены. Также есть два дисфункциональных родительских режима, отражающих отношение родителей, их послания, а также травлю со стороны сверстников: 1) режим карающего родителя, очень критикующий, выражается в самообесценивании; 2) режим требовательного родителя, который предъявляет высокие стандарты и давит на Джима, чтобы тот все делал идеально и без ошибок.


[3]Случай Джима не описывает реального человека. Мы создали этот случай, опираясь на наш клинический опыт.


Чтобы лучше понять происходящее с Джимом, терапевт решил начать работу только с одним родительским режимом («Критик»), позже в терапии он сможет разделить эти два режима, т.к. они требуют разного внимания и терапевтических техник. Чтобы справляться
с проблемами в детстве, Джим выработал у себя два избегающих защитных режима («избегающий защитник» и режим самоуспокоения) и один гиперкомпенсирующий режим («перфекционист-гиперконтроллер»). В режиме избегающего защитника, который типичен для пациентов с избегающим расстройством личности, Джим старается быть незаметным
и вести себя тихо, чтобы никто не обратил на него внимания. В этом режиме он избегает контактов с другими людьми и новых ситуаций.

В режиме самоуспокоения Джим сидит в Интернете и играет в компьютерные игры, чтобы справиться с одиночеством и грустью. Чтобы максимально упростить концептуализацию, терапевт объединяет эти два режима в один («Невидимка»).

У Джима также есть режим перфекциониста- гиперконтроллера («Перфекционист»), который является ведущим защитным режимом при обсессивно-компульсивном расстройстве личности. Этот режим проявляется в основном на работе, когда Джим регулярно перерабатывает, чтобы выполнить все заказы идеально, чтобы избежать критики.

«Взрослый Джим» - это режим Здорового взрослого, который проявляется на работе и в том, что несмотря на все свои страхи, Джим пришел на терапию. В жизни Джима почти нет места режиму Счастливого ребенка, сопровождающегося чувством счастья, радости и спонтанностью, что типично для подавляющих эмоции пациентов. Пошаговое руководство по концептуализации случая вы можете найти в других источниках (Fassbinder et al., accepted).

Мишени работы с режимами в СТ

Главная цель СТ – помочь пациентам лучше удовлетворять свои фрустрированные потребности и менять РМС. Также существуют специфические задачи для каждой группы режимов. Дисфункциональные детские режимы поддерживаются и утешаются. Дисфункциональные родительские режимы нуждаются в конфронтации и подавлении. Дисфункциональные копинг-режимы валидируются с точки зрения их помощи в выживании, но при этом тщательно анализируются их недостатки. Терапевт поддерживает пациента
в снижении проявления копинг-режимов и обучает новым здоровым способам совладания. Режимы Здорового Взрослого и Счастливого Ребенка укрепляются. Чтобы достичь этих целей, СТ использует терапевтические отношения и набор экспериенциальных, когнитивных и поведенческих техник.

Далее мы расскажем о том, как эти техники применяются в работе с тревожными, подавляющими эмоции пациентами и проиллюстрируем это на примере случая Джима. Мы делаем акцент на экспериенциальных техниках и терапевтических отношениях, т.к. они используются наиболее часто и интенсивно, а также лучше всего подходят для иллюстрации характерных черт СТ. Чтобы познакомиться с детальным описанием всех техник и более исчерпывающим анализом СТ, показывающим ее сходства и различия с другими направлениями психотерапии, мы рекомендуем следующие руководства (Arntz and van Genderen 2009; Arntz and Jacob 2012; Fassbinder and Arntz, accepted; Young et al. 2003; Fassbinder et al. 2016b).

Дальнейшие терапевтические цели для этой группы пациентов – помочь им осознавать и выражать свои эмоции и потребности, вступать во взаимодействия с другими людьми, учиться открываться и сближаться с другими, учиться справляться со своими ошибками, снижать стыд и тревогу и становиться более спонтанными, расслабленными и веселыми.

Терапевтические отношения

«Ограниченное родительство» означает, что терапевт ведет себя с пациентом как хороший родитель и удовлетворяет потребности, которые были фрустрированны в детстве, соблюдая при этом разумные границы терапевтических отношений. Как правило, неудовлетворение базовых потребностей ребенка происходит в нуклеарной семье.
Вот почему СТ обращает особое внимание на детско-родительские отношения, хотя, конечно, пациент мог получить травматический опыт и в отношениях с другими значимыми людьми (буллинг в школе или жестокое обращение со стороны учителей).

Ограниченное родительство – это лекарство для такого рода ран, а также источник благоприятного эмоционального опыта. Ограниченное родительство начинается
уже на первой сессии. Это особенно важно для тревожных и подавляющих эмоции пациентов. Общение с незнакомым человеком, который спрашивает о проблемах
и личных переживаниях, вызывает у таких пациентов чувство стыда и активирует копинг-режимы. Если активирован избегающий режим, пациент может казаться закрытым, а также испытывает сложности в формулировании проблемы и запроса. Это часто раздражает терапевта и может ошибочно трактоваться как низкая мотивация на лечение.

Если пациенты чувствуют себя непонятыми или отвергнутыми, их стыд и тревога возрастают, что в свою очередь ведет к усилению выраженности копинг-механизмов (например, пациент закрывается еще больше или отказывается от терапии).
В случае активизации гиперкомпенсаторных режимов пациенты пытаются справиться
с чувством стыда и страха становясь очень контролирующими, строгими и выдержанными, не показывая своих эмоций и слабостей. Из-за этого терапевту бывает сложно увидеть страдания пациента, что способствует сохранению дистанции даже возникновению антипатии, особенно когда пациент пытается контролировать терапевта.

Ограниченное родительство помогает в обоих случаях, т.к. терапевт подстраивает стиль общения к конкретным потребностям каждого пациента. Эта стратегия выгодна не только пациенту: терапевт также испытывает меньше раздражения, гнева и дистресса, конфронтируя с выраженными копинг-режимами. Ориентируясь на модель режимов, терапевту легче увидеть уязвимую часть пациента и понимать копинг-режимы как «стратегии выживания». Это помогает лучше поддерживать пациентов, дает им чувство безопасности и принятия, способствует снижению выраженности копинг-механизмов
и большей открытости. Как и в настоящем родительстве терапевты подстраивают свой стиль поведения под потребности, навыки пациентов и фазу терапии. Так, в начале терапии терапевт очень активен и заботлив, но в дальнейшем поощряет автономию и самостоятельность пациента.

СТ – это ограниченная по времени терапия, объяснение пациенту этого факта предотвращает возникновение чувства покинутости в конце терапии и готовит его к жизни без нее. СТ поддерживает пациента и направлена на укрепление режима Здорового Взрослого, помогает осваивать навыки решения проблем и совладания с эмоциями,
а также поддерживать здоровые отношения с окружающими, удовлетворяя свои потребности. В случае Джима, терапевт сразу распознал, что пациент чувствует себя дискомфортно. Он сидит сжавшись, почти не двигаясь, избегает смотреть в глаза и отвечает на вопросы максимально лаконично. Даже не зная историю Джима, терапевт понимает, что тот очень боится отвержения и нуждается в безопасности, валидации его переживаний и поддержке. Поэтому терапевт ведет себя очень дружелюбно, проявляет эмпатию и терпение. Он выражает интерес к Джиму, не давя при этом на него. Он дает ему время обдумать ответ, но также помогает сформулировать свои переживания, если пауза становится слишком длинной и некомфортной.

В дальнейшем, когда терапевт знает больше об истории развития Джима, его РМС
и режимах, он подстраивает свой терапевтический стиль еще лучше, чтобы помочь справиться с травматическим опытом. Он также выстраивает с Джимом очень теплые отношения, проявляет заботу и поддержку, поощряет его выражать эмоции и потребности, а также распознавать и называть их. Терапевт поддерживает каждый маленький успех,
а также сам говорит о своих эмоциях (конечно так, чтобы это было поддерживающе
для Джима). Это формирует навык адекватного выражения эмоций, дает возможность понять, какие чувства Джим вызывает в других людях, а также тренирует навыки межличностного взаимодействия. Терапевт также использует юмор и спонтанность, иногда делая что-то веселое (например, рассказывая анекдоты), что дает Джиму понять: это нормально иногда расслабляться и веселиться.

Вторая важная терапевтическая техника – это эмпатическая конфронтация. Терапевт валидирует чувства и поведение пациента, показывает связь между поведением, РМС, режимами и детским опытом, при этом показывая последствия поведения и то,
как оно мешает желаемым изменениям. Эмпатическая конфронтация, конечно, является частью ограниченного родительства: хорошие родители не только обеспечивают безопасность, тепло и принятие, но также дают ясную и доброжелательную обратную связь, если ребенку надо поменять свое поведение, устанавливают границы, поддерживают автономию и развитие.

В случае Джима, терапевт эмпатически конфронтирует с его режимом Избегающего Защитника: «Джим, я заметила, что тебе очень непросто говорить со мной и рассказывать о себе. Я думаю, что это Невидимка, твой защитный режим, который пытается защитить тебя от чувства стыда или совершения ошибок... И это очень понятно, почему он так делает: в детстве было много давления на маленького Джима. Родители сформировали в нем чувство, что он ничего не может сделать правильно, а в школе он был жертвой буллинга. Невидимка помог ему пройти через все это. Я очень признательна ему за то, что он так помогал тебе... Он и сейчас защищает тебя в социальных ситуациях... Но в то же время Невидимка держит меня на дистанции, и я не могу увидеть Маленького Джима, не могу услышать, что он думает и чувствует помимо стыда и тревоги. Мне бы хотелось узнать его поближе, мне кажется ему нужна поддержка. Что ты об этом думаешь?».

Экспериенциальные техники

Экспериенциальные техники особенно важны для тревожных и подавляющих эмоции пациентов, т.к. они излишне рациональны. Эти техники помогают им установить контакт со своими эмоциями и потребностями. Переход от обдумывания к проживанию чувств крайне важен для этих пациентов, однако они очень бояться эмоций, выражать их означает проявлять слабость и недостаток самоконтроля. Поэтому пациенты делают все, чтобы избежать этих техник.

Пациенты с гиперкомпенсаторными режимами могут обесценивать такие техники, считая их лишней тратой времени, чем-то нелепым, что затрудняет терапию. Важно, чтобы терапевты тем не менее продолжали использовать экспериенциальные техники, объясняя, почему они так важны, а также используя эмпатическую конфронтацию, чтобы добиться согласия пациента на работу с эмоциями. Чтобы снизить сопротивление, нужно двигаться маленькими шагами и давать возможность пациенту контролировать ситуацию, чтобы
он чувствовал себя безопаснее. Интересно, что несмотря на то, что СТ активно использует экспериенциальные техники, она хорошо принимается пациентами и имеет низкий коэффициент дроп-аутов, даже среди пациентов с расстройствами личности кластера С (Bamelis et al. 2013; De Klerk et al. 2017; Jacob and Arntz 2013).

Главные экспериенциальные техники в СТ – это рескриптинг в воображении и диалоги на стульях. В респкриптинге (Arntz and Weertman 1999) травматичное детское воспоминание, связанное с РМС, восстанавливается в воображении, однако его исход меняется на положительный, когда потребности ребенка удовлетворяются. Это достигается через включение в воспоминание помогающей фигуры (это может быть терапевт, Здоровый Взрослый пациента или другая поддерживающая фигура, в т.ч. вымышленная), которая приносит безопасность и заботиться о потребностях ребенка.

Тяжелые эмоции, такие как страх, вина, стыд, чувство неполноценности снижаются, тогда как позитивные переживания (безопасная привязанность, принятие и успокоение, чувство собственной компетентности и счастье) усиливаются. Для подавляющих эмоции пациентов крайне важно, что поддерживающая фигура помогает Уязвимому Ребенку выразить эмоции и потребности, а также противостоит родителю, который давит на ребенка или наказывает его, например, за то, что тот злится или веселится.

Джим с терапевтом представили ситуацию, когда мать Джима сказала: «Прекрати так громко смеяться! На тебя уже люди смотрят. Ты выглядишь как идиот». Терапевт входит в воспоминание и говорит матери: «Прекратите так разговаривать со своим сыном. Он ничего не сделал плохого. Он всего лишь смеется и веселится. Это совершенно нормально для мальчика. Никто на него не смотрит как на идиота. Наоборот, людям нравится его смех, потому что это хорошо, когда дети веселятся. Это только вы думаете, что ему надо подавлять свои эмоции. Конечно, вы не просто так имеете такие убеждения, возможно у вас самой был негативный опыт. Но несмотря на это, я говорю вам, что это плохо для детей и даже для взрослых подавлять свои эмоции. Это ведет к депрессиям и заболеваниям, заставляет чувствовать себя очень некомфортно в общении с другими людьми. Вероятно, вы этого не знали, но для вашего сына это очень вредно подавлять свою радость».

После того, как мать настаивает на том, что Джим должен заняться чем-то полезным, а не смеяться, терапевт объясняет Маленькому Джиму в доступной ребенку форме, что проблема не у него, а у мамы, и что это хорошо смеяться и выражать эмоции. Терапевт просит его рассказать, над чем он смеется, и Джим показывает комикс про Гарфилда, который ему дал один мальчик из школы. Затем терапевт и Джим вместе смотрят этот комикс и смеются. Терапевт также спрашивает Джима о том мальчике из школы. Джим хочет с ним дружить, но боится не понравиться. Терапевт говорит: «Думаю, что вероятность того, что ты ему понравишься, очень велика, потому что он дал тебе комикс. Может ты расскажешь ему завтра, что тебе больше всего понравилось?».

В работе со стульями различные режимы «помещаются» на разные стулья, и между ними разыгрывается диалог. Это помогает выразить разные эмоции и точки зрения.
В соответствии с целями терапии, терапевт и пациент из режима Здорового взрослого общаются определенным образом (вербально и невербально) с каждым режимом (например, поддерживают Уязвимого Ребенка и дают отпор дисфункциональным родительским режимам). Терапевт также дает пример выражения эмоций и потребностей, садясь, например, на стул Рассерженного Ребенка (выражает гнев и неудовлетворение). Это важная техника в работе с тревожными и подавляющими эмоции пациентами,
т.к. у них нет навыков адекватного выражения эмоций. В начале терапии такое опосредованное научение воспринимается ими гораздо безопаснее.

Когнитивные техники


В СТ также используется большое количество когнитивных техник, адаптированных под модель режимов и соотносящихся с целями СТ, например, психообразование, список «за» и «против», проверка убеждений, анализ процесса избирательного внимания, фокусировка на долгосрочных последствиях поведения, дневники и флеш-карты. Для тревожных и подавляющих эмоции пациентов когнитивные техники не являются первостепенными и должны использоваться с осторожностью, т.к. такие пациенты и так слишком рациональны.

Основные когнитивные техники для таких пациентов – это психообразование (объяснение концепции РМС, режимов, эмоций, потребностей и нормального развития), а также разбор преимуществ и недостатков копинг-режимов. Также таким пациентам важно объяснять, что цель терапии не в том, чтобы привести их в другую крайность: быть всегда импульсивными и излишне эмоциональными. Задача терапии – найти баланс между выражением и контролем над своими эмоциями и желаниями. А также важно донести идею о том, что даже если пациент должен сдержать эмоции и желания, сам факт их наличия – это совершенно нормально, важно уметь себя успокоить и поддержать, а также найти наилучший выход из сложившейся ситуации.

Поведенческие техники

Поведенческие техники, такие как ролевая игра, поведенческие эксперименты, домашнее задание, поведенческая активация, решение проблем и тренировка навыков общения, играют важную роль в терапии, особенно на ее поздних этапах. Все техники адаптируются к модели режимов.

Для тревожных, подавляющих эмоции пациентов важно учиться действовать в соответствии со своими потребностями и ценностями, даже если это вызывает неприятные эмоции (страх, стыд и т.п.) в краткосрочной перспективе. Основной упор делается на тренировке выражения эмоций другим людям, таких как радость, симпатия или раздражение без оценивания других как слабаков или избегания контактов. Вначале эти навыки тренируются с терапевтом в атмосфере безопасности, позже пациенты пробуют эти новые навыки с другими людьми. Для этих целей на терапии может использоваться ролевая игра (например, Джим репетирует, как он скажет коллеге, что ему приятно с ним общаться и пригласит выпить пива и поиграть в шахматы).

Также очень важно укреплять режим Счастливого Ребенка: после рескриптинга в воображении, терапевт просит Джима купить себе комикс про Гарфилда и почитать его забавы ради. На другой сессии терапевт рассказал Джиму анекдот, а потом они смотрели вместе смешные видео в Интернете. У Джима было домашнее задание: найти хорошую шутку и рассказать ее терапевту на следующей сессии. Следующее домашнее задание заключалось в том, чтобы рассказать эту шутку трем другим людям и посмотреть, как они отреагируют. Зачастую люди с эмоциональным подавлением не знают, что им нравится или приносит радость, поэтому терапевт помогает им найти такие вещи и пробовать новое. Например, Джим пошел на кулинарный курс, а в конце терапии он посетил ночь быстрых свиданий, что давно хотел попробовать, т.к. мечтал об отношениях.

Рекомендации для дальнейшего изучения материала и выводы исследования об эффективности СТ

Для более глубокого понимания терапевтических техник и ознакомления с терапевтическими случаями мы рекомендуем оригинальное пособие по СТ (Young et al. 2003), детальное описание работы с режимами в целом (Arntz and Jacob 2012; Fassbinder and Arntz, accepted), работы с пациентами с ПРЛ (Arntz and van Genderen 2009) и личностными расстройствами кластера С Arntz 2012). СТ показала свою эффективность особенно в работе с ПРЛ в двух рандомизированных контролируемых исследованиях (Farrell et al. 2009; Giesen-Bloo et al. 2006), в одной серии случаев (Nordahl and Nysaeter 2005), пяти открытых пилотных исследованиях и одном исследовании возможности практического применения (Dickhaut and Arntz 2013; Fassbinder et al. 2016a; Nadort et al. 2009; Reiss et al. 2013). СТ влияет на снижение выраженности всех девяти симптомов ПРЛ, общих психиатрических симптомов и улучшение качества жизни, имея при этом низкий показатель дроп-аутов.

Рандомизированное контролируемое исследование показало эффективность СТ для пациентов с расстройством личности кластера С (Bamelis et al. 2013). Похожее исследование выявило, что СТ наиболее малозатратный метод терапии ПРЛ в сравнении с классическими методами лечения (Bamelis et al. 2015). Скоро будет опубликовано исследование применения СТ в лечении заключенных (Bernstein, personal communication).

Также были выявлены хорошие результаты применения СТ в лечении депрессий (Carter et al. 2013; Malogiannis et al. 2014; Renner et al. 2016). Пилотные исследования показывают эффективность СТ в работе с ПТСР, расстройствами пищевого поведения и обсессивно-компульсивными расстройствами личности (Cockram et al. 2010; Simpson et al. 2010; Thiel et al. 2016). Обзоры исследований СТ в целом (Masley et al. 2012), в работе с расстройствами личности (Jacob and Arntz 2013) и с ПРЛ (Sempertegui et al. 2013). 

Следует отметить, что несмотря на то, что СТ использует специфические техники для работы с подавлением эмоций и избегающим поведением, которые по наблюдениям специалистов являются очень эффективными, пока еще нет исследований эффективности каждой из этих техник в снижении выраженности эмоционального подавления и избегания. Например, эффективность рескриптинга в воображении была неоднократно продемонстрирована (Morina etal. 2017), тогда как исследований эффективности работы со стульями недостаточно.

Благодарности

Ева Фасбиндер и Арнольд Арнц опубликовали книги и выпустили DVD по СТ и получили финансовую поддержку для реализации учебных программ по СТ. Ева Фасбиндер получила грант от Университета Любека на исследование эффективности СТ при работе с ПРЛ. Арнольд Арнц получил гранты на изучение эффективности СТ, среди которых рандомизированное контролируемое исследование применения СТ для шести расстройств личности, включая кластер С (грант 945-06-406 от Нидерландской Организации Здравоохранения и Развития). Все финансовые вознаграждения для Арнольда Арнца идут в Университет на поддержку исследований.
Соответствие этическим стандартам

Одобрение этической комиссии


Эта статья не содержит никаких исследований с участием людей или животных, выполненных авторами.


© Статья является собственностью Института Схема-терапии, Москва.
Копирование и использование материалов возможно только с письменного согласия владельца.  
Институт Схема-терапии, Москва