Концептуализация случая в схема- терапии:
работа с моделью режимов
Эва Фассбиндер, Одет Бранд де Уайлд, Арнуд Арнц
Автор перевода: Маргарита Миракян, переводческая команда МИСТ
Редактор: Дарья Марьясова, переводческая команда МИСТ
Департамент психиатрии и психотерапии, университет Лубека, Лубек, Германия;
Департамент клинической психологии, университет Амстердама, Амстердам, Нидерланды


Введение

В течение последних двух десятилетий Схема-терапия (СТ) развивалась как один
из главных методов для лечения расстройств личности (РЛ), особенно для лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ) и личностных расстройств кластера С
(Arntz & Jacob, 2012; Bamelis, Evers, Spinhoven & Arntz, 2013; Fassbinder & Arntz, 2018; Jacob & Arntz, 2013; Masley, Gillanders, Simpson и Taylor, 2012; Sempertegui, Karreman,
Arntz & Bekker, 2013). Концептуализация случая является интегративной частью СТ.
Для каждого пациента, который лечился с помощью СТ, в начале терапии была разработана индивидуальная концептуализация случая. Индивидуальная концептуализация случая помогает понять текущие симптомы и межличностные проблемы пациента в контексте их развития.

На протяжении терапии все возникающие проблемы связываются с формулировкой индивидуального случая и на основании этой формулировки строятся терапевтические интервенции. В этой главе вначале мы даем представление о фундаментальной теории
и об основных понятиях, связанных с формулировкой случая в СТ, затем
мы предоставляем методологию для клиницистов по поводу того, как в дальнейшем определить индивидуальную формулировку случая с использованием модели режимов,
и показываем, как формулировка случая влияет на стратегию терапии и помогает выбрать на чем сфокусироваться во время терапии.

Фундаментальная теория и основные понятия, связанные с формулировкой случая в Схема-терапии

Схема-терапия, в отличие от традиционной когнитивно-поведенческой терапии, большое внимание уделяет особенностям развития, становления текущих симптомов и проблем пациентов. СТ считает, что в основе патологии РЛ лежат неудовлетворенные эмоциональные потребности (такие как потребность в безопасной привязанности, защите, любви, внимании, похвале, автономии, спонтанности и игре) детства, в особенности,
если травматизация потребностей связана с семьей, где рос ребенок. Для маленьких детей их семья – это весь их мир. На основании своего опыта и обратной связи, который они получают, они пытаются понять мир, понять, кто они и какова их позиция в этом мире. Если основные детские потребности удовлетворяются, дети обычно развивают здоровый взгляд (схему) о себе, о своих взаимоотношениях с другими и с миром в целом. С другой стороны, если ребенок испытывает травму и фрустрацию таких базовых эмоциональных потребностей (во взаимосвязи с генетикой, другими биологическими и культурно-социальными факторами), это приводит к развитию ранних дезадаптивных схем. Ранние дезадаптивные схемы определяются как обширные, повсеместно проникающие жизненные сюжеты, или паттерны обработки информации, состоящие из воспоминаний, эмоций, когниций, ощущений тела и предпочтений внимания, которые были развиты в течение детства или подросткового периода и которые конкретизируются на протяжении всей жизни (Young, Klosko & Weishaar, 2003). На основании клинических наблюдений и теоретического анализа были описаны восемнадцать дезадаптивных схем (Young, 2003). У каждого
есть дезадаптивные и адаптивные схемы, тем не менее, адаптивные схемы пока
еще не были описаны.

Следует отметить, что по определению Янга, поведение не обязательно является частью схем. Поведение может отражать копинг-стратегию, с помощью которой личность пытается справиться со схемой, так как активация схемы причиняет страдание ему. Тем не менее,
в случае, когда поведение непосредственно отражает активированную схему,
оно рассматривается как часть схемы (например, человек начинает цепляться, когда схема покинутости активируется). Таким образом, схемы очень влияют на поведение,
но поведение не всегда является частью схемы.

Есть три копинг-стратегии:

  • Капитуляция (поддаваться схеме, чувствовать, мыслить и вести себя так, как будто схема абсолютно верна),
  • Избегание (избегать активации или осознания схемы),
  • Гиперкомпенсация (чувствовать, мыслить и вести себя противоположно схеме).

Пациенты с тяжелым РЛ часто демонстрируют несколько схем с разными копинг-стратегиями. В клинической практике в таких случаях по копинг-поведению может быть сложно понять, какая схема лежит в ее основе и должна быть мишенью терапевтических интервенций. В особенности во время работы с пациентами с РЛ из кластера B, Янг обнаружил, что со схема-концепцией сложно работать из-за частых и быстрых изменений настроения. На основании клинического опыта он разработал модель схема-режимов изначально для пациентов с ПРЛ, а в дальнейшем для нарциссических пациентов
(Young, 2003). Позже, специфичная для расстройств модель схема-режимов, была разработана для большинства РЛ и пациентов судебно-медицинской экспертизы
(Arntz, 2012; Bamelis, Renner, Heidkamp & Arntz, 2011; Jacob, van Genderen & Seebauer, 2015; Lobbestael, Van Vreeswijk & Arntz, 2008; Lobbestael, van Vreeswijk, Spinhoven,
Schouten & Arntz, 2010).

Схема-режим описывает преобладающее эмоциональное, когнитивно-поведенческое состояние в конкретный момент времени. Схема-режим включает сочетание активированных схем и копинг-стратегий в том смысле, что активация схемы (например, когда определенная базовая потребность фрустрирована) приводит к определенному способу совладания, результатом которого является схема- режим (Активированная схема -> копинг -> схема-режим) (van Wijk-Herbrink et al., 2017).

Модель схема-режимов, которую мы предоставляем пациентам, является ключевой частью формулировки случая. Для проведения успешной СТ, очень важно, чтобы пациенты знали о своей модели режимов. Так как модель схема-режимов является ключевым
и уникальным компонентом в формулировке случая в СТ, в этой главе мы будем больше внимания уделять модели режимов. Однако, нужно всегда помнить, схема- режимы связаны со схемами и, когда мишенью терапии становится схема-режим, связанная с ним схема тоже вовлекается в работу.

Как видно на рисунке 5.1 существуют четыре основные группы режимов:

Дезадаптивные детские режимы характеризуются интенсивными аффективными состояниями такими, как чувство одиночества, грусть, тревога, покинутость, беспомощность, навязчивость или нелюбовь (режимы уязвимого ребенка); злость, непокорность или зависть (режимы рассерженного ребенка); и необдуманным импульсивным поведением для немедленного удовлетворения потребностей (режимы импульсивного ребенка). Эмоции, восприятие и поведение в этих режимах напоминают поведение маленьких детей. Эти режимы активируются, когда основные эмоциональные потребности находятся под угрозой.

Дезадаптивные родительские режимы характеризуются интернализированными, негативными «родительскими голосами или голосами других значимых взрослых», которые резко критикуют и обесценивают пациентов (карающий родительский режим),
или предъявляют им высокие требования и толкают их делать все идеально, стремиться
к достижениям и успеху, или заботиться о других в ущерб собственным потребностям (требовательный родительский режим). Эти режимы ассоциируются с большим давлением, с презрением к себе, со стыдом, с ненавистью к себе и виной.

Дезадаптивные копинг-режимы соответствуют копинг-стилям (капитуляция, избегание
и гиперкомпенсация
). Они характеризуются чрезмерным использованием этих стратегий
и приобретаются в раннем детстве для адаптации к болезненным ситуациям и для того, чтобы справиться с фрустрацией потребностей, поэтому они рассматриваются
как «механизмы выживания».Эти «стратегии выживания» могут в себя включать очень разные поведения, связанные только с одним режимом, например, в избегающем копинг-режиме социальное отчуждение, потребление алкоголя, переедание или диссоциации могут наблюдаться у одного и того же пациента, так как все эти поведения способствуют избеганию, сокращению или притуплению эмоциональной боли. Во взрослой жизни
эти режимы все еще защищают человека от уязвимых чувств. Несмотря на это,
они блокируют вход к эмоциям и потребностям и не позволяют личности создать здоровые взаимоотношения и прожить свою жизнь в соответствии со своими целями и ценностями.

Таким образом, во взрослой жизни потребности режима уязвимого ребенка все еще остаются неудовлетворенными, как и некоторые (важные) взрослые эмоциональные потребности, что приводит к проживанию жизни с низким качеством
и с недостатком самоудовлетворенности.

Существуют два здоровых режима, которые представляют из себя функциональные состояния и должны быть усилены в ходе терапии. Взрослый здоровый режим является частью Я, который заботится об удовлетворении потребностей и может справиться с эмоциями. В этом режиме люди могут принимать решения и действовать в соответствии со своими потребностями, целями и ценностями, даже если это может вызвать тревогу или кратковременное эмоциональное беспокойство. Они поддерживающие, добрые и относятся с уважением к себе, даже если делают ошибки. Режим счастливого ребенка ассоциируется с весельем, спонтанностью, игрой и удовлетворением эмоциональных потребностей. В этом режиме люди чувствуют себя счастливыми, принятыми, любимыми, понимаемыми и оптимистичными. Режим счастливого ребенка помогает регулировать дистресс и защищает от психиатрических заболеваний. Тем не менее, у людей с РЛ этот режим, как правило, слабо выражен.

Больше информации и детального описания о режимах можно найти в руководстве по СТ (Arntz & Jacob, 2012, 2017).

Формулировка случая с помощью модели режимов

Трансдиагностический и расстройство-специфичный подход

СТ изначально была обработана как трансдиагностический метод. Как показано
на рис. 5.1, в базовой структуре с четырьмя основными группами режимов могут вмещаться все симптомы и проблемы, так же как здоровые поведения и отношения.
Как говорилось ранее в главе, помимо трансдиагностического подхода, были разработаны и протестированы для большинства РЛ, кроме шизотипического и шизоидного РЛ, расстройсто-специфичные модели режимов (Bamelis et al., 2011; Lobbestaek et al,
2008, 2010). Расстройство-специфичные модели режимов описывают определенный паттерн дисфункциональных режимов, которые наблюдаются у большинства пациентов соответствующих РЛ. В качестве примера мы описываем модель режимов ПРЛ
(Арнц и ван Гендерен, 2009).Основанная на этой модели терапия была высоко оценена,
в особенности применимо к ПРЛ и РЛ кластера С, а также к нарциссическим, антисоциальным и параноидным РЛ (Bamelis et al, 2013; Jacob & Arntz, 2013; Masley et al, 2012; Sempertegui et al, 2013).

Расстройство-специфичная модель режимов пограничного расстройства личности

ПРЛ пациенты большую часть времени находятся в режиме отстраненного защитника,
в котором они пытаются избежать чувств и потребностей. Они ведут себя отстраненно
от других людей, чтобы их не могли ранить или бросить. В этом режиме они не хотят разговаривать, чувствовать или думать, и они стараются достичь этого, используя, например, методы избегания: удерживают других людей на расстоянии, употребляют наркотики или алкоголь, переедают, наносят самоповреждения, диссоциируются, целыми днями спят или проводят в кровати. В этом режиме пациенты часто чувствуют холод и пустоту, однако в большинстве случаев им это нравится больше, чем чувствовать эмоциональную турбулентность детских или родительских режимов.

В покинутом, подвергшемся насилию детском режиме пациенты заново переживают детскую травму, они чувствуют себя покинутыми, грустными, безнадежными
и беспомощными, и им страшно, что они останутся одни, или им причинят страдания,
или что с ними плохо обойдутся. Они очень сильно ощущают свои эмоциональные потребности. Однако, они находятся в отчаянии в попытках достичь удовлетворения этих потребностей, и даже если есть другой человек, который заботится о них, большую часть времени они не могут доверять этому человеку и/или их карающая часть не позволяет им, чтобы их потребности удовлетворялись.

В рассерженном, импульсивном детском режиме пациенты с ПРЛ для удовлетворения своих потребностей ведут себя импульсивно и выражают свои чувства неподобающим образом, например, имеют приступы ярости или ведут себя слишком требовательно.
В режиме рассерженного ребенка они могут неадекватными способами винить других
в том, что они о них не заботятся, давят на них, например, совершая попытки суицида.

Режим карающего родителя
большую часть времени очень сильно выражена у ПРЛ пациентов. Оно прояляется ненавистью к себе, жесткой самокритикой, стыдом, виной, самоотрицанием и наказыванием себя (например, нанесением телесных повреждений, голоданием, незаботой о себе). Режимы здорового взрослого и счастливого ребенка обычно очень слабо выражены в начале терапии.

Оценка соответствующей информации для формулировки случая

Для оценки синдромов психиатрических расстройств и РЛ мы рекомендуем в начале терапии провести структурированную клиническую беседу (например, SCID интервью). Схемы и режимы могут измеряться на основании самоотчета с помощью Схемного опросника Янга (Young, 1998)
и опросника схема-режимов (Lobbestael, 2010). Однако, при оценке самоотчетов нужно помнить о том, что могут быть искажения, так как у людей может быть недостаточно знаний, они могут отрицать определенные аспекты, не захотеть сообщать или отвечать на вопросы, чтобы казаться социально принятыми. Эти ограничения должны учитываться в особенности при работе с пациентами с выраженным режимом гиперкомпенсации. Поэтому построение концептуализации случая на основании лишь данных опросников, никогда не будет достаточным. Как следует дальше в этой главе, нужно будет больше информации.

В начале лечения терапевты оценивают текущие проблемы и симптомы пациента, в том числе те причины, по которым они пришли в терапию, и их надежды, связанные с лечением. Затем осторожно изучается история развития, иногда в сопровождении с диагностическими упражнениями на воображение, дабы получить более ясное представление о становлении личности. В этих упражнениях терапевт помогает пациенту представить образы беспокоящих ситуаций детства и пытается сделать воспоминание настолько ярким, насколько это возможно: просит пациента закрыть глаза, разговаривать от первого лица и в настоящем времени и обращать особое внимание на детские эмоции, когниции и потребности. Надо отметить, что в диагностической работе с образами (в отличии от рескриптинга образов) терапевт не меняет конец воспоминания. Основная цель в том, чтобы лучше понять и испытать реальность ситуации пациента, когда он был ребенком и, таким образом, прояснить истоки возникновения дисфункциональных схем и режимов. При этом очень важно помнить, что диагностическая работа с образами может вести к интенсивным эмоциям. Это может быть очень тяжело для пациентов, особенно в начале терапии и для тех пациентов, которые серьезно больны и у которых нет достаточных навыков для регуляции сильных эмоций, и для которых характерен сильный страх перед эмоциями. Поэтому, например, пациентам с ПРЛ не рекомендуется проводить только диагностическую работу с образами (без рескриптинга), или проводить с большой осторожностью. Мы рекомендуем проводить диагностическую работу с воображением, особенно с пациентами с РЛ из кластера С, так как эти упражнения помогают преодолеть эмоциональное подавление, хотя для этого их нужно подбадривать и все объяснять (Ten Napel-Schutz, Abma, Bamelis & Arnts, 2011).

Важная информация для построения формулировки случая
- Первичный диагноз и коморбидные психиатрические расстройства;
- Текущие симптомы и проблемы пациента;
- Запрос на помощь пациента (Чего надеется достичь пациент?);
- Информация о развитии (если возможно, опирающаяся на диагностическую работу
с образами, для получения представления о неудовлетворенных потребностей детства
и ранних копинг- стратегиях), включая проблемы, связанные с развитием, стрессовые жизненные события, темперамент и (родительская) модель поведения;
- Информация о паттерне межличностных взаимоотношений (оценка важных межличностных взаимоотношений и проблем, связанных с этим, также как и наблюдение за паттерном взаимодействий в терапевтических отношениях);
- Данные с опросника схема-режимов и схемного опросника Янга Увязывание симптомов
и проблем с соответствующими режимами.

Начиная с первой сессии СТ, терапевты обращают внимание пациентов на режимы, пытаются увязать излагаемые пациентом симптомы и проблемы с моделью режимов
и, используя модель режимов, понять соответствующий эмоциональный когнитивно-поведенческий паттерн. Несмотря на то, что симптомы, поведение и эмоции могут относиться к разным режимам, существуют некие эмпирические правила, которые помогают концептуализировать представления пациентов:

Интенсивные уязвимые чувства, такие, как грусть, тревога, одиночество или беспомощность, и эмоциональные потребности чаще всего связаны с режимами Уязвимого ребенка. Также поведения и отношения, которые кажутся ребяческими, часто относятся
к детским режимам.

Самонаказание, самообесценивание, чувство ненависти к себе, и жесткая критика себя чаще относятся к карающим родительским режимам. Высокие требования по отношению
к социальному поведению (например, «Ты должен заботиться о других»; «Нельзя чувствовать счастье/делать что-то хорошее, если кому-то больно. Это эгоистично»)
или к достижениям (например, «Ты не можешь позволить себе слабости»; «Ты должен быть эффективным»; «Сначала работа, потом – удовольствие») концептуализируются
в требовательных родительских режимах. Эти режимы часто сопровождаются чувством стыда и вины.

Поведения, которые помогают притуплять эмоции, потребности и мысли, такие,
как зависимость от психоактивных веществ, переедание, диссоциации, игромания, просмотр телевизора или уборка днями напролет, попытки держаться подальше от других людей или неприятных ситуаций, или нежелание делиться личной информацией, чаще всего связаны с избегающим копинг-режимом, например, с режимом отстраненного защитника, тогда как пассивное, покорное поведение, попытки сделать все в соответствии с желаниями партнера, стремление к гармонии, принятие неприятных заданий и проблемы с отказом, - все это типичные проявления капитулирующего режима. Гиперкомпенсация часто ассоциируется с чувством силы и контроля. Другие часто чувствуют себя под властью и загнанными в угол под воздействием гиперкомпенсационных режимов.
Для распознавания этих режимов здесь особенно важны чувства самого терапевта.

Гиперкомпенсация может проявляться довольно разными поведениями: например, дерзким, слишком уверенным поведением, которое часто компрометирует других (режим самовозвеличителя), агрессивным и угрожающим поведением (режим угроз и нападений) или сверхбдительным поведением (режим подозрительного гиперконтролёра или режим перфекционизм-гиперконтролёра).

Все функциональные поведения и отношения концептуализируются как часть режима здорового взрослого. Важно помнить, что каждый пациент имеет хотя бы маленькую часть здорового взрослого, который помогает им терапевтические отношения, искать помощи
и поддерживать.

Тем не менее, есть множество симптомов и эмоций, которые могут относиться к разным режимам, даже у одного того же пациента. Хорошим примером этого является нанесение телесных повреждений пациентами с ПРЛ: самоповреждение может быть использовано
в карающем родительском режиме, например, для наказания себя за ошибку или из-за того, что у пациента есть «уязвимые» эмоции и потребности. Но это поведение может также быть частью режима отстраненного защитника, чтобы уйти от болезненных эмоций
и чувств («Лучше чувствовать физическую боль, это отвлекает меня от «эмоционального хаоса»). Иногда самоповреждение связано с режимом рассерженного-импульсивного ребенка, если потребности не были удовлетворены или находились под угрозой, и пациент выражает и доносит свою злость через самоповреждение («Ты знаешь, когда ты выходишь с Филом на всю ночь и оставляешь меня одной, я не могу вынести этого. Ты должен был знать, что я порежу себя!»). Самоповреждение также может быть спровоцировано режимом уязвимого ребенка, например, как крик о помощи. Для корректной концептуализации симптома или поведения в соответствующий режим терапевт должен учитывать контекст ситуации, аспекты развития, также он должен спросить пациента
про поведение и его функцию. Если пациенты знакомы с моделью режимов, им часто легко сказать, в каком режиме они находились, ведя себя определенным образом
и в определенной ситуации.

Другой пример с чувством гнева, которое часто связано с режимом рассерженного ребенка. В этом случае важная потребность была фрустрирована и поведение не похоже на поведение взрослого человека (например, после того как терапевт не ответил на письмо пациента, пациент говорит: «Я не хочу разговаривать с Вами сегодня. Вы должны хорошенько подумать о том, что Вы сделали на прошлой неделе»). Но гнев может возникнуть и в режиме раздраженного защитника. Здесь разгневанное поведение служит для удержания других людей на расстоянии или чтобы держаться подальше от эмоций («Мне не хочется делать это Ваше глупое упражнение с дурацкими стульями!»). В режиме разгневанного ребенка терапевт может увидеть потребность за злостью и чаще всего чувствует, что пациент нуждается в связи, между тем как в режиме раздраженного защитника, терапевт не чувствует потребности в близком межличностном контакте. Гнев может быть частью других копинг-режимов, например, режимом угроз и нападений. В этих случаях терапевт чувствует, что на него нападают и ему угрожают. Если гнев направлен
на себя, это значит, что он связан с режимом карающего родителя. В конце концов, гнев может быть частью режима здорового взрослого, например, когда были нарушены личные границы. В таких случаях, гнев выражается приемлемыми способами и помогает личности удовлетворить свои потребности.

Для эффективной концептуализации модели режимов и для выявления важных связей между режимами, терапевты часто напрямую запрашивают конкретную информацию (например, «Вы мне рассказывали, что употребляете алкоголь каждый день на протяжении недели, так как Ваш партнер находится рядом с Вами только по выходным. Помогает ли употребление алкоголя справиться с уязвимыми чувствами такими, как одиночество
или грусть?... Вы можете рассказать своими словами, как Вы себя
чувствуете после этого?»).

Выбирая подходящий режим, сохраняйте его как можно простым

В ответственности терапевта выбирать наиболее подходящие режимы и сохранять концептуализацию случая простым, насколько это возможно. Иногда это довольно сложная задача, так как существует несколько возможных режимов. Расстройство-специфичная концепция режимов может помочь терапевту. Когда расстройство-специфичная концепция режимов доступна, терапевт использует ее как основу для формулировки случая. Таким образом, терапевту следует ожидать проявления режима отстраненного защитника, режима карающего родителя, режимов покинутого, подвергшегося насилию, рассерженного и импульсивного ребенка, так же, как и режима здорового взрослого у пациента с ПРЛ.
Это помогает терапевту с высокой долей вероятности выбрать правильный режим и сконцентрироваться на наиболее подходящих режимах.

Тем не менее, всегда нужно помнить, что эти концепции существуют лишь для того, чтобы обеспечить приблизительную оценку. Они всегда должны быть адаптированы
под определенного пациента. Часто, особенно в случаях с коморбидноситью, другие режимы, которые не являются частью расстройство-специфичной модели, также могут быть подходящими и должны интегрироваться в индивидуальную формулировку случая пациента. Если нет доступной расстройство-специфичной модели режимов, терапевт может воспользоваться общим подходом, как показано на рисунке 5.1. Не рекомендуется использовать больше семи дисфункциональных режимов, так как терапевт и пациент запутаются в деталях и не смогут сконцентрироваться на главных проблемах. Это может означать интегрирование двух режимов в одну, например, рассерженный и импульсивный детские режимы могут быть соединены в рассерженном/импульсивном детском режиме (как было описано выше в ПРЛ-специфичной модели) или пропустить режимы, которые
не являются важными. Особенно это может быть применимо к копинг-режимам,
так как пациенты часто демонстрируют несколько копинг-стратегий.

Знакомство с формулировкой случая

Знакомство с моделью режимов и уязвимой частью

После того, как определяется основная информация, что обычно происходит не позже,
чем через первые шесть сессий, терапевт представляет модель режимов пациенту
и разрабатывает индивидуальную формулировку случая. Далее, с помощью избегающего РЛ (ИРЛ) мы шаг-за-шагом представим, как происходит знакомство с моделью режимов. Расстройство-специфичная модель ИРЛ включает в себя режим одинокого ребенка, режим карающего родителя, избегающий защитный режим и, как и все модели, режим здорового взрослого. Итак, терапевт ожидает наличие этих режимов, но он должен иметь ввиду
и другие аспекты.

Чтобы представить модель режимов, терапевт может сказать:
«Сегодня я бы хотел подвести итоги того, что мы изучили до сих пор. Я бы хотел соединить все проблемы, о которых Вы мне рассказывали, в индивидуальной модели, которая бы лучше объяснила почему дела обстоят именно таким образом
и как Вы сможете лучше справляться с ними. В СТ мы работаем с моделью, которая называется модель режимов. По сути это говорит о том, что любой человек имеет разные части или стороны себя. Например, у всех есть уязвимая часть. В этой части люди чувствуют себя очень одинокими, печальными и тревожными. И у всех людей есть часть, которая очень критична, которая давит на них и обесценивает их. Есть также другие части, о которых я расскажу чуть позже... Я бы хотел начать с уязвимой части. Вы мне рассказывали, что часто чувствуете себя неуверенным и тревожным,
что кто
-то может Вас раскритиковать или что на Вас нападут, если Вы совершите ошибку. Я так предполагаю, что эти страхи принадлежат Вашей уязвимой части. Вы понимаете о чем я?... Вы можете мне рассказать как Вы себя чувствуете в этой уязвимой части?».

Терапевт концентрируется на других важных уязвимых эмоциях и потребностях
и валидирует их.
«Вы также рассказывали, что несмотря на то, что Вы боитесь идти на контакт
с другими, так как они могут отвергнуть Вас, очень часто чувствуете грусть
и одиночество и стремитесь к этому. Эти чувства грусти и одиночества и стремление к связи тоже принадлежат уязвимой части Вас. Это нормально, что с одной стороны, есть часть Вас, которая хочет защитить Вас от стыда и отвержения и избегает связей с другими, но, с другой стороны, есть уязвимая часть, которая хочет связи
с другими и чувствует себя одиноким. Мы посмотрим на эту защищающую
часть позже».


По возможности, терапевт напрямую связывает это с развитием и проводит психообразование о потребностях:
«Я думаю, что эти чувства уязвимой части очень сильны, так как Вы, несомненно, были очень одиноки в детстве. Не было никого, кто бы утешил Вас, и никого, с кем Вы могли бы поговорить о том, что происходит с Вами. И у Вас был плохой опыт, Вас часто отвергали или высмеивали, если Вы что-то говорили. Я помню диагностическую работу с воображением, которую мы вместе провели, тот, с семейным ужином,
где была холодная атмосфера, и Ваш отец стал критиковать Вас за все,
что Вы делали , и сделал Вас посмешищем. И другой пример, когда Вы были одни
в комнате и плакали, и никого не было рядом. Это ненормально для ребенка. Детям нужны родители, которые их любят, обнимают и заботятся о них. Родитель, который слушает их, и утешает их, и не критикует постоянно за то, что они делают. Детям нужно, чтобы их принимали такими, какие они есть. Таким образом они узнают много здорового о себе... Так как эти базовые потребности были грубо нарушены в детстве, это нормально, что Вы до сих пор чувствуете одиночество, грусть, тревогу и незащищенность, когда находитесь в этой уязвимой части».


Чтобы сделать формулировку максимально индивидуальной, пациенты выбирают имена для каждого режима. Терапевт представляет эту идею и просит пациента назвать имена: «В СТ уязвимая часть называется «Уязвимый детский режим». Очень важно, чтобы та модель, над которой мы сейчас работам, была полностью Вашей моделью и подходила Вам. Также будет хорошо, если мы непосредственно назовем каждую из них, так чтобы мы смогли поймать их и понять с кем имеем дело. Таким образом, будет замечательно, если мы сможем найти названия для каждой части. У Вас есть идеи? Как мы можем назвать уязвимую часть Вас? ... В СТ мы стремимся к большей заботе об этом режиме и приветствуем его, поэтому было бы замечательно дать ему милое, красивое имя». Если у пациента нет идей, терапевт может сам предложить: «Как Вам имя «Маленький Франк»?»

При разработке формулировки случая с пациентом, терапевт сразу рисует изображение
на флип-чарте или на бумаге. Он рисует круг для дисфункциональных детских режимов внизу, в правой части бумаги и пишет те чувства, про которые говорит пациент в этом режиме. В этой модели связь с детством изображается через стрелки, которые связывают детский опыт с режимами.

Знакомство с родительскими режимами

Для представления родительских режимов терапевт может сказать:
«И есть еще одна часть в Вас, где Вы очень строги с собой и вините себя очень сурово. В СТ мы называем ее карающей частью. Вы понимаете, что я имею ввиду?» В этом примере терапевт называет карающий родительский режим как «карающий режим»
и пропускает слово «родительский». Иногда это очень хорошая стратегия для уменьшения сопротивления со стороны пациентов из-за чувства вины и преданности. Потом пациент дальше исследует родительский режим, спрашивая про связанные с ним когниции, эмоции и поведения: «Что эта часть говорит Вам?... Ох, это очень жесткие послания.
Как Вы себя чувствуете, когда слышите эти послания? ... Вам известно о каком
-либо Вашем поведении, связанном с карающей частью Вас?». Потом он может опять обратиться к особенностям развития: «Эти карающие режимы часто развиваются, если
к ребенку относились плохо значимые взрослые, например, когда ребенка часто обесценивают, критикуют, делают посмешищем или строго наказывают за ошибки или,
когда он говорит о своих чувствах, или о том, в чем он нуждается. Некоторые люди говорят, что могут точно сказать чей голос они слышат, находясь в этом режиме. У Вас есть идеи по поводу того, куда уходят корни этого режима в Вашем развитии?».
Терапевт также может поделиться своими гипотезами по поводу особенностей развития (например, «Могу предположить, что эта карающая часть была сформирована, когда Ваш отец критиковал Вас, а также Вы мне рассказывали, что в школе Вас травили, так как Вы боялись разговаривать. Что Вы думаете об этом?»). Затем терапевт снова спрашивает название и пишет сведения о карающей части в другом круге над уязвимым детским режимом.

Знакомство с копинг-режимами

Затем терапевт проводит психообразование о копинг-режимах:
«Как мы узнали есть много неприятных эмоций в режиме «Маленького Франка»
вот здесь (показывает круг уязвимого ребенка на рисунке). И такова была Ваша реальность в детстве каждый день, не так ли? ... Если Вы говорили о чем
-то,
Вас критиковали и оскорбляли, поэтому, в качестве стратегии для защиты себя
Вы перестали разговаривать, избегали связей или какого
-либо внимания со стороны других. Это была умная стратегия и это был очень здоровый выбор в этих обстоятельствах, мы это называем «стратегией выживания» в СТ ... Что Вы думаете об этом? ... Эта часть называется «Режим Отстраненного Защитника» в СТ. У Вас есть имя для Вашей защищающей части?».

Как видно из описания, очень важно постоянно валидировать функцию этого режима. Терапевт пытается получить больше информации об этом режиме и проводит дальнейшее психообразование:
«Есть ли другие поведения, связанные с «Защитником»? ... Хм, Вы мне говорили,
что часто смотрите телевизор всю ночь напролет и проводите много времени играя
в интернете и время от времени Вы курите травку. Я думаю, что эти поведения тоже связаны с Вашим «Защитником». Может быть это помогает Вам справиться
с печалью и одиночеством «Маленького Франка»? Может быть это безопасная замена тех связей, которые он хотел бы иметь? Что Вы думаете об этом?».

Терапевт рисует квадрат в левой части рисунка и снова пишет важную информацию.

Знакомство с режимом Здорового взрослого

В заключение, вместе с пациентом проводится концептуализация режима здорового взрослого, которая является самой приятной частью для пациентов, так как показывает
им, что у них есть функциональная часть и сильные стороны. Терапевт усиливает
эту часть: «У Вас есть еще функциональная часть. Эта часть говорит: «Так не может продолжаться. Я должен что-то изменить и получить помощь». И эта часть пришла на терапию, несмотря на все страхи... эта часть открыто говорит мне о Ваших проблемах, несмотря на то, что для Вас это сложно. И именно эта часть поддерживает дружбу со Стивеном и ходит на работу каждый день ... Эта часть называется режимом Здорового взрослого. Мы можем назвать его «Взрослый Франк», если это подходит Вам?».
Режим здорового взрослого тоже добавляется к рисунку и подытоживает первую версию модели режимов (см. Рисунок 5.2). Терапевт вместе с пациентом обсуждают дальнейшую модель режимов.

Проводя психообразование пациента, терапевт отслеживает и обсуждает все важные проблемы и режимы. В особенности, должны учитываться те симптомы и проблемы, которые субъективно рассматриваются как особенно тяжелые. Несмотря на то, что СТ терапевты довольно прямые в представлении формулировки случая, это всегда является совместной работой терапевта с пациентом. Терапевты представляют основу и затем обсуждают все индивидуально с пациентом.

Терапевты часто объясняют режим или группу режимов, приводя общие примеры
или основываясь на том, что пациент рассказывал до этого (оба варианта являются валидирующими для пациентов), затем они запрашивают обратную связь, спрашивают
у пациентов о своих переживаниях в этом режиме и обсуждают функции этого режима,
к примеру, используя сократический диалог. Очень важно, чтобы модель подходила
и терапевту и пациенту, поэтому СТ терапевты открыты для обсуждений и разных мнений. Терапевт не принуждает пациента принять режим или концептуализацию симптома,
он предельно открыт в отношении модели и держится за важные моменты этой модели (например, у всех есть уязвимая часть). Если есть разногласие, которое невозможно решить, терапевт предлагает вернуться к вопросу позже. Например, если нарциссические пациенты отрицают наличие уязвимого детского режима, терапевт может оставить пустым круг предназначенный для уязвимого детского режима в начале терапии, но обсудит этот режим потом и попробует разные методы, чтобы помочь пациенту принять этот режим.

В большинстве случаев терапевты следуют концептуализации случая, которая была показана выше: в первую очередь обсуждаются детские и родительские режимы
для валидации эмоциональных страданий пациентов, затем – как самую сложную часть - копинг-режимы, как «стратегии выживания», чтобы справиться со страданиями. Наконец, терапевт представляет режим здорового взрослого. Однако, терапевт может не следить
за этим порядком, например, в случаях, когда пациент не открыт для того или иного режима, терапевт может выбрать другой порядок представления для того, чтобы сделать модель более приемлемой для пациента.

Влияние формулировки случая на курс терапии

В СТ формулировка случая является путеводителем для всего лечения. Для каждого режима существуют определенные задачи и техники. Дезадаптивные копинг-режимы обычно доминируют в начале терапии. Задача терапевта пробиться через эти копинг-режими. Для этого терапевт помогает пациентам понять, почему эти режимы развились,
и оценить их адаптивную функцию. Они могут осторожно взвесить все за и против этих режимов, прояснить, что эти режимы являются препятствиями для удовлетворения эмоциональных потребностей, и эмпатически конфронтировать для уменьшения этих режимов и для обучения новым, более здоровым стратегиям.

Это открывает двери к детским уязвимым режимам, которым дается поддержка и утешение для исцеления эмоциональных травм детства. Терапевты поощряют пациентов, чтобы
они показывали свои эмоции и почувствовали свои потребности, валидируют
их и помогают с удовлетворением этих потребностей. Специфическая структура терапевтических отношений, известная как «ограниченный репарентинг», означает,
что терапевт ведет себя (в рамках профессиональных терапевтических отношений)
как хорошая родительская фигура, которая является антидотом травматизаций детства
и предлагает корректный эмоциональный опыт.

Интегральной частью исцеления детских режимов является использование экспериенциальных техник, таких, как рескриптинг в воображении и диалоги со стульями, которые способствуют эмоциональной обработке травматических воспоминаний детства.
В примере с Франком, терапевт может провести рескриптинг с образом семейного ужина, где отец был очень критичным. В рескриптинге терапевт входит в сцену, останавливает отца и говорит ему, что это как яд для ребенка, если родители эмоционально холодны
и критичны, и что Френку, наоборот, нужно принятие и похвала. Так как отец не прекращает, терапевт «делает волшебство» и уменьшает отца, который становится ростом в 10 см,
и разрешает ему говорить голосом «Мики Мауса». Хотя «Маленькому Френку» хочется засмеяться, он все равно чувствует себя неуютно и одиноким. Поэтому терапевт приводит его к самой нежной бабушке, которая успокаивает «Маленького Френка» и обнимает его.

Дисфункциональные родительские режимы должны уменьшаться, схематерапевты даже «борются» с этими режимами, чтобы уменьшить их влияние на жизнь пациента.
Это главным образом делается с использованием экспериенциальных техник, например, помещая карающий родительский режим на стул и «ведя борьбу» с ним или останавливая подвергающих насилию родителей с помощью упражнения рескриптинга в воображении (как было описано выше).

Посредством различных техник здоровые режимы усиливаются на протяжении всей терапии.

Эти цели должны быть очевидными для пациентов с самого начала терапии.
Для достижения этой цели, помимо когнитивных и поведенческих техник, очень большое внимание уделяется экспериенциальным техникам и терапевтическим отношениям.
Для дальнейшего разъяснения этих целей и техник, мы ссылаемся на общее руководство по СТ (Jacob et al., 2015; Young et al., 2003) и на СТ для ПРЛ(Arntz & van Genderen, 2009). Пациенты могут пройти психообразование и получить поддержку с книгой «Breaking Negative Thinking Patterns» («Прочь из замкнутого круга!»), которая объясняет модель режимов и СТ пациентам и всем, кто заинтересован (Jacob et al., 2015).

Иллюстрация формулировки случая на примере пациента с пограничным расстройством личности (ПРЛ)

В прошлой части мы привели другой пример для формулировки случая. Мы иллюстрируем как сформулировать уникальную модель режимов для пациента с ПРЛ, которая отличается от стандартной расстройство-специфичной модели ПРЛ. Если Вы, как читатель, хотели
бы попрактиковать то, что уже успели изучить, Вы можете вначале прочитать пример случая, а затем самостоятельно сделать формулировку этого случая до того,
как посмотреть на рисунок 5.3, который показывает окончательную формулировку случая этого пациента. Терапевты, которые только начинают изучать СТ, должны подготовить индивидуальную концепцию случая пациента на бумаге и обсудить ее на супервизии
по СТ прежде, чем показывать модель пациенту.

Пример случая пациента с пограничным расстройством личности (ПРЛ)

Джон, 33-летний пациент, у которого во время диагностической беседы были выявлены ПРЛ, хроническая депрессия, переедание и алкогольная зависимость. Во время первой встречи он сказал:
«Вы должны мне помочь разобраться с этой путаницей в моей жизни. Вы выглядите довольно молодой...По крайней мере Вы женщина, я не могу разговаривать
с мужчинами...Ладно, хорошо, мне нечего терять, и никто не хочет работать со мной, однако...Мне кажется, Вы тоже откажетесь в скором времени...
Я даю Вам пять сессий
».

После некоторых терапевтических интервенций Джон немного успокаивается и говорит: «Вы хотите знать о моих проблемах? Ну что же, я совершенно одинок и я всегда буду одинок. Никто не интересуется мною, никогда не интересовался и никогда не будет. Каждый день ужасный: я иду на работу, я спорю с коллегами и с начальником,
я возвращаюсь домой в свою одинокую квартиру, и я не могу вынести эти чувства.
Я иду покупать алкоголь и чипсы, и потом я ем, выпиваю и просматриваю телепередачи. Иногда я режу себя, потому что я ненавижу себя за то, что я такой неудачник и такой толстый
».

На вопрос о своих взаимоотношениях с женщинами он сообщает:
«Ну, это никогда не срабатывает. У меня было столько ссор с женщинами, когда
мы были в отношениях. Я думаю – я не мог поверить, что они любят меня. Я был очень ревнив, всегда боялся, что они меня бросят. Когда я узнавал о чем
-то, что похоже было на то, что они меня не любят или предают меня, я становился бешеным. Однажды
я пошел в дискотеку, потому что моя бывшая подруга сказала мне, что хочет пойти туда со своими подругами, и я не поверил ей.
Ну и я был прав: я увидел, как она разговаривает с другим мужчиной, я запсиховал и побил его так, что дело закончилось больницей».

По рассказам о детстве оказалось, что отец Джона жил с другой семьей и изредка приходил навещать Джона. Он часто говорил Джону, что придет и они вместе что-то сделают, но потом не появлялся. Джон всегда чувствовал, что отец не заинтересован
в нем и что он любит свою другую семью и проводит много времени с другими детьми. Когда он родился, его мать была очень молодой. Она часто выпивала и выходила
по ночам. Он часто просыпался по ночам совершенно один и пугался до смерти, не зная вернется ли она. Она кричала на Джона, винила его в том, что он такой глупый, толстый
и ужасный, и давала понять, что это по его вине отец бросил их. Она часто использовала его, чтобы вернуть отца. С пяти лет большую часть времени Джон проводил в приемных семьях, но так как он был «слишком сложным» никто не оставлял его. В школе его травили пока «я не разгромил мальчика. После этого они были молчаливы и стали уважать меня.
Я научился быть сильным, чтобы никто не посмел наброситься на меня снова».

Модель режимов Джона показана на рис. 5.3. Джон также выбрал имена для каждого режима. В концептуализации случая терапевт использует расстройство-специфичную модель режимов для ПРЛ в качестве ориентира и распознает ПРЛ специфичные режимы такие, как режим покинутого, подвергшегося насилию ребенка («Маленький одинокий Джон»), режим яростного ребенка («Маленький разгневанный Джон») и карающий родительский режим («Карающая часть»). Однако ПРЛ специфичный копинг-режим – режим отстраненного защитника – не полностью соответствует «стратегии выживания» Джона. Джон демонстрирует два гиперкомпенсационных режима: режим угроз и нападений («Сильный Джон»), которому он научился в школе для предотвращения нападений сверстников, и режим подозрительного гиперконтролера («Параноидный Джон»), в котором Джон сканирует людей на предмет того, могут ли они покинуть или предать его, чтобы защитить «Маленького Джона», который часто испытывал недоверие и покинутость.

В качестве избегающего копинг-режима Джон показывает режим отстраненного самоуспокоения («Утешитель»). В этом режиме при появлении чувств одиночества и печали, он пытается утешить себя посредством переедания, алкоголя и просмотра телепередач. В режим здорового взрослого («Взрослый Джон») концептуализируется то, что он ходит на терапию, пытается быть открытым, несмотря на чувство стыда, и сохранить свою работу. Истоки из детства снова представляются посредством стрелок.

Заключение

Модель режимов предоставляет четкую структуру для создания индивидуальной формулировки случая. Формулировка случая проясняет текущие симптомы
и межличностные проблемы и объясняет их с точки зрения развития. Несмотря
на то, что модель режимов рассчитана на то, чтобы быть трансдиагностичной, существуют также расстройство- специфичные концептуализации случая для большинства РЛ.

Расстройство-специфичная концепция режимов – это приблизительный каркас, который помогает терапевту в выстраивании формулировки случая вместе с пациентом, однако, терапевту следует всегда адаптировать модель индивидуально для каждого пациента. Формулировка случая помогает пациентам лучше понять свои проблемы и в большинстве случаев воспринимается пациентами как нечто валидирующее и облегчающее состояние. Формулировка случая является ориентиром для всего процесса терапии. Для каждого режима существуют определенные цели, которые направляют поведение терапевта. Базирующаяся на модели режимов терапия показала свою эффективность, особенно,
для пациентов с РЛ и другими хроническими состояниями. Более того, это лечение очень хорошо воспринимается пациентами и терапевтами и показывает низкий уровень
уходов с терапии.

Уведомления

Некоторые подробности описания случаев (например, возраст, профессия, части биографии и симптомов) были изменены для защиты конфиденциальности клиентов.

Библиография

Arntz, A. (2012). Schema therapy for cluster C personality disorders. In M. van Vreeswijk, J. Boersen, & M. Nadort (Eds.), Handbook of schema therapy: theory, research and practice. Sussex: Wiley.

Arntz, A., & Jacob, G. A. (2012). Schema therapy in practice. Chichester: Wiley. Arntz, A., & Jacob, G. A. (2017). Schema therapy in practice. Chichester: Wiley. Arntz, A., & van Genderen, H. (2009). Schema therapy for borderline personality disorder. Sussex:

Wiley. Bamelis, L. L., Evers, S. M., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171, 305–322.

Bamelis, L. L., Renner, F., Heidkamp, D., & Arntz, A. (2011). Extended schema mode concep- tualizations for specific personality disorders: An empirical study. Journal of Personality Disorders, 25, 41–58.

Fassbinder, E., & Arntz, A. (In preparation). Schema therapy. In The APA Handbook of CBT. Washington: APA Books.

Jacob, G. A., & Arntz, A. (2013). Schema therapy for personality disorders-a review. International Journal of Cognitive Therapy, 6, 171–185.

Jacob, G. A., van Genderen, H., & Seebauer, L. (2015). Breaking negative thinking patterns: A schema therapy self-help and support book. Sussex: Wiley.

Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., Spinhoven, P., Schouten, E., & Arntz, A. (2010). Reliability and validity of the short schema mode inventory (SMI). Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38, 437–458.

Lobbestael, J., Van Vreeswijk, M. F., & Arntz, A. (2008). An empirical test of schema mode conceptualizations in personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 46, 854–860.

Masley, S. A., Gillanders, D. T., Simpson, S. G., & Taylor, M. A. (2012). A systematic review of the evidence base for schema therapy. Cognitive Behavioral Therapy, 41, 185–202.

Sempertegui, G. A., Karreman, A., Arntz, A., & Bekker, M. H. (2013). Schema therapy for borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clinical Psychology Review, 33, 426–447.

Ten Napel-Schutz, M. C., Abma, T. A., Bamelis, L. L., & Arntz, A. (2011). Personality disorder patients' perspectives on the introduction of imagery within schema therapy: A qualita- tive study into patients' experiences. Cognitive and Behavioral Practice, 18, 482– 490.

van Wijk-Herbrink, M. F., Bernstein, D. P., Broers, N. J., Roelofs, J., Rijkeboer, M. M., & Arntz, A. (2018). Internalizing and Externalizing Behaviors Share a Common Predictor: the Effects of Early Maladaptive Schemas Are Mediated by Coping Responses and Schema Modes. Journal of Abnormal Child Psychology, 46, 907–920.

Young, J. E. (1998). Young schema questionnaire short form. New York: Cognitive Therapy Centre.

Young, J. E., Klosko, S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy - a practitioner's guide. New York: The Guilford Press.


© Статья является собственностью Института Схема-терапии, Москва.
Копирование и использование материалов возможно только с письменного согласия владельца.